《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》政策解讀

日前，為貫徹落實黨中央、國務院關於加強醫保基金監管的工作要求，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，國務院辦公廳印發了《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《意見》）。現對有關內容解讀如下：

一、為什麼要推進醫療保障基金監管制度體系改革？

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務院高度重視醫保基金的安全問題。基本醫療保障制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫保基金支付範圍並預付部分資金，確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會主義制度的優越性。

但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻，需要加快推進醫保基金監管制度體系，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線。

二、推進醫保基金監管制度體系改革的總體要求是什麼？

推進醫療保障基金監管制度體系改革要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務院決策部署，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫療保障制度健康持續發展。

改革要遵循的基本原則：一是堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。二是堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局。三是堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效。四是堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。

主要目標是：到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化，並在實踐中不斷發展完善。

三、推進醫保基金監管制度體系改革有哪些主要任務？

醫保基金監管制度體系改革要重點建立完善六項制度：一是建立健全監督檢查制度。建立和完善多形式檢查制度，建立部門聯動機制，形成監管合力。引入第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費。二是全面建立智慧監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，加強部門間信息交換和共享，建立和完善醫保智慧監控系統，加強大數據應用，推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。三是建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門應建立並不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵，促進群眾和社會各方積極參與監督。四是建立信用管理制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。加強和規範醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作。五是建立綜合監管制度。建立並完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推進信息共享和互聯互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。六是完善社會監督制度。建立信息披露制度和醫保基金社會監督員制度。邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作。發佈打擊欺詐騙保成果及典型案件。

四、推進改革要完善哪些保障措施？

為積極穩妥推進改革，《意見》對完善保障措施提出五方面要求。一是強化醫保基金監管法治及規範保障。制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。出臺並落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理。二是加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關係。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。三是加大對欺詐騙保行為懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。四是統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，建立醫療保障待遇清單管理制度。強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。五是協同推進醫藥服務體系改革。規範診療行為，規範推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。

《意見》還要求，地方各級人民政府要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。要大力宣傳加強醫保基金監管的重要作用，積極回應社會關切，努力營造改革的良好氛圍。