《關於印發新型冠狀病毒肺炎重症患者呼吸支持治療和體外膜肺氧合臨床應用指導方案（試行）的通知》解讀

新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統，導致肺炎。重症（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭為突出表現，同時可伴有心臟、腎臟、腸道等多個器官損傷。呼吸支持治療是呼吸衰竭的主要治療手段，體外膜肺氧合（ECMO）是重症新型冠狀病毒肺炎的挽救性治療手段，應及時、規範、合理的應用。

一、適用人群

符合國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合印發的新型冠狀病毒肺炎診療方案中診斷為重型和危重型的患者。

二、臨床預警

重型和危重型患者，需要進行密切的生命體徵、血氧飽和度（SpO2）、意識狀態及臨床常規器官功能評估。

此外，以下指標變化應警惕病情惡化：

1.低氧血症或呼吸窘迫進行性加重；

2.組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高；

3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或外周血炎症因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升；

4.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

三、氧療與無創通氣治療

（一）鼻導管或面罩吸氧。

PaO2/FiO2低於300 mmHg的重型患者均應立即給予氧療。

1.應接受鼻導管或面罩吸氧，並及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否緩解。

2.接受鼻導管或面罩吸氧後，短時間（1-2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

（二）經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

PaO2/FiO2低於200 mmHg應給予經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

1.接受HFNC或NIV的患者，無禁忌症的情況下，建議同時實施清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間應當盡可能大於12小時。

2.部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的症狀和體徵。HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。

若HFNC或NIV時FiO2持續點70%,應當加強動脈血氣的定期監測，進一步明確患者的氧合狀態。

四、有創機械通氣

一般情況下，PaO2/FiO2小于150 mmHg，應考慮氣管插管，實施有創機械通氣。但鋻於重症新型冠狀病毒肺炎患者低氧血症的臨床表現不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指徵，而應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估。

值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

（一）氣管插管的指徵需要更加全面的評估和把握。

存在以下情況時，應及時插管，實施有創機械通氣。

1.呼吸窘迫加重或吸氣努力過強：實施HFNC或NIV治療時，低氧血症無法改善（SPO2點93%），或呼吸頻數(RR點35次/分)、潮氣量過大（>9～10ml/kg 理想體重）或吸氣努力過強等表現。

2.組織缺氧或乳酸進行性升高：實施HFNC或NIV治療時，組織缺氧加重的表現，如乳酸進行性升高或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）進行性下降等表現。

3.血流動力學不穩定或意識障礙：實施HFNC或NIV治療時，仍然存在或合併意識障礙、休克時，立即開始有創機械通氣治療。

（二）有創機械通氣的實施。

早期恰當的有創機械通氣是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。

1.小潮氣量通氣。

建議初始潮氣量6ml/kg 理想體重【理想體重（男性） = 50+0.91[身高 (cm)-152.4] kg，理想體重（女性）= 45.5 + 0.91 [身高(cm)-152.4] kg】。

若平臺壓超過30cmH2O或驅動壓超過15cmH2O，應進一步降低潮氣量，以減少呼吸機相關肺損傷的風險；

2.呼氣終末正壓（PEEP）設置。

在設置PEEP時，需兼顧平臺壓和（或）驅動壓。按照FiO2-PEEP關聯表（ARDSnet的低PEEP設定方法）設定的PEEP時，往往平臺壓或驅動壓過高，可依據最佳氧合法或最佳順應性法設定PEEP。

3.肺復張。

對於中重度ARDS患者，或有創機械通氣FiO2高於50%時，可採用肺復張治療，並根據肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新冠患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導致氣壓傷。

4.俯臥位通氣。

多數中重度ARDS患者採用俯臥位通氣時氧合明顯改善。建議常規實施俯臥位通氣（每日16 小時以上）。部分患者可考慮同時採用俯臥位通氣及肺復張。

5.鎮靜鎮痛與肌松。

對於中重度ARDS患者，在充分鎮痛鎮靜的基礎上，如果患者出現持續的人機不同步或高驅動壓（>15cmH2O）,建議加用肌松劑。

6.有創機械通氣撤離。

經治療後若氧合改善（PaO2/FiO2持續大於200mmHg），且神志清醒、循環穩定，可考慮啟動評估撤機程序。

（三）氣道管理。

加強氣道濕化，建議採用主動加熱濕化器，有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果。

建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等。

在氧合及血流動力學穩定的情況下，儘早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。

五、體外膜氧合

體外膜肺氧合（ECMO）主要應用原理是應用泵（其作用類似人工心臟）將血液從體內引至體外，經膜式氧合器（人工肺）進行氣體交換之後再將充分氧合血回輸體內，完全或部分替代心、肺功能，是常規治療無效的危重型新型冠狀病毒肺炎患者的挽救性治療手段。

（一） ECMO啟動時機。

在最優的機械通氣條件下（FiO2點0.8，潮氣量為6 ml/kg理想體重，PEEP點5 cmH2O，且無禁忌症），保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，並符合以下之一，應儘早考慮評估實施 ECMO：

1.PaO2/FiO2＜50 mmHg超過3小時；

2.PaO2/FiO2＜80 mmHg超過6小時；

3.動脈血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；

4.呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓>30 cmH2O或驅動壓 > 15cmH2O；

5.合併心源性休克或者心臟驟停。

符合ECMO指徵，且無禁忌證的危重型患者，應儘早啟動ECMO治療。延誤治療時機，導致患者預後不良。

（二） ECMO禁忌證。

ECMO沒有絕對的禁忌證，根據既往經驗和研究結果，合併以下情況時，ECMO治療效果不佳，可認定為相對禁忌證：

1.合併無法恢復的原發疾病, 如嚴重大腦功能障礙、中樞神經系統嚴重損傷、惡性腫瘤晚期等；

2.存在抗凝禁忌；

3.在較高機械通氣設置條件下（FiO2＞0.9，平臺壓＞30 cmH2O），機械通氣超過7天；

4.伴有嚴重多器官功能衰竭；

5.存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等，無法建立ECMO血管通路等。

（三）ECMO模式選擇。

危重型新冠病毒肺炎患者僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現頭臂部缺氧時可採用VAV-ECMO模式。

（四）ECMO的建立。

1.建立前準備。

2.血管通路的選擇。

3.置管操作。

（五）ECMO過程管理。

1.機械通氣管理。

實施ECMO後，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置：潮氣量＜4～6ml/Kg理想體重，平臺壓點25cmH2O，驅動壓＜15cmH2O， PEEP 5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，FiO2＜50%。

對於氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者，可聯合俯臥位通氣。

2.抗凝。

普通肝素是ECMO期間最常用的抗凝藥物。應據患者情況進行個體化抗凝；建議APTT維持于40～55秒，和（或）ACT維持于180～220秒，每2～4小時監測一次。需要多個指標動態判斷，常規監測血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白降解産物（FDP）等指標。

有條件可監測血栓彈力圖（TEG）及抗凝血酶III等指標綜合判斷。

3.出血。

積極查找出血原因，根據出血部位及出血量採取局部壓迫、填塞、縫合結紮等措施，必要時需外科積極處理。

4.ECMO相關感染。

院內感染將導致 ECMO 支持時間、機械通氣時間和ICU住院時間延長。危重型新型冠狀病毒肺炎患者ECMO救治中應當警惕多重耐藥菌（肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等）的感染，一旦感染將導致預後不良。感染部位以下呼吸道感染、導管相關感染、血流感染和泌尿係感染最為常見。

預防方面，儘量選用外周靜脈間斷推注藥物和輸血。嚴格執行預防（VAP)的操作，必要時早期氣管切開。

早期給予腸內營養可減少腸道菌群異位及避免導管相關性血流感染等並發癥。

5.血流動力學監測。

經胸壁超聲心動圖檢查容易實施, 推薦作為常規應用。不推薦應用中心靜脈導管和肺動脈漂浮導管監測血流動力學。

6.鎮痛鎮靜管理。

ECMO早期建議充分鎮靜、鎮痛，必要時聯合肌松劑治療。氧合改善、病情穩定後，應適當降低鎮靜深度，儘快恢復患者自主呼吸。

（六）ECMO的撤離。

1.撤離評估。

ECMO撤離評估及實施尚無統一標準，可參考以下指標：原發病的控制及改善、肺順應性、CO2清除能力、氧合情況以及胸部影像學徵象等，當上述條件改善後可考慮撤除ECMO。

VA-ECMO輔助的患者，除肺恢復情況外還需評估心功能恢復情況。

2.ECMO撤離策略。

VV-ECMO可通過直接關閉ECMO氧氣氣流的方式進行，而無需對血流量進行調整。血流量降至2L/min以下甚至更低，血栓發生風險較高，應謹慎進行。對於各項指標符合要求的患者（SaO2＞95%、PaCO2＜50mmHg），可考慮撤離ECMO。

3.ECMO管路拔除。

拔管前不必立即停用肝素，而在24小時內逐漸減停，以減少相關並發癥的産生，而後繼續給予低分子肝素抗凝。

靜脈穿刺部位局部壓迫30分鐘以上，動脈穿刺部位局部壓迫60分鐘以上。撤除後24小時內可超聲評估患者血栓形成情況。