《關於加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》政策解讀

一、政策背景

參保工作是基本醫療保險的基礎性工作。我國基本醫療保險制度建立以來，特別是全民參保計劃實施以來，參保覆蓋率一直保持在95%以上的較高水平，為保障公民依法享有基本醫保權益發揮了重要作用。

經濟社會發展進入新階段後，參保工作面臨新的形勢，主要體現在：一是人口流動和就業形態多樣化對參保工作提出更高要求。新型城鎮化深入推進，人口在城鄉之間、區域之間頻繁流動，新就業形態不斷增加，參保工作必須適應經濟就業發展新變化，為重點人群、新就業形態從業人員提供更加優質的服務，更好促進人口合理有序流動。二是醫療保障高質量發展要求不斷完善參保工作，必須更加注重提高參保質量，進一步規範基礎信息採集、提高信息質量、統一校驗規則，減少不必要的重復參保，為醫療保障高質量發展奠定基礎。三是醫保信息化建設為加強和改進參保工作創造了條件。隨著全國統一的醫療保障信息平臺建設深入推進以及醫保電子憑證的廣泛推廣，全國醫療保障系統將逐步實現全國參保信息實時查詢功能，為更加精準制定政策、精細化提供服務提供技術支撐。為此，國家醫保局會同財政部、稅務總局研究制定了《指導意見》，以進一步提升參保繳費服務，穩妥有序清理重復參保，建好國家醫療保障信息平臺基礎信息管理子系統，推動參保工作更加便民高效、方便快捷。

二、主要原則和目標

《指導意見》提出了四項原則：一是堅持全面覆蓋，補齊短板。落實全民參保計劃和依法參保要求，著眼保基本、全覆蓋，有針對性加強重點人群、困難人群參保繳費服務，改進參保薄弱環節服務。二是堅持分類完善，精準施策。對建檔立卡貧困人口、學生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象，根據實際情況，不搞“一刀切”，分類制定針對性政策，保障合理待遇。三是堅持優化服務，保障待遇。持續加強參保政策宣傳，提升參保便民服務，保障參保人依法享有基本醫療保障待遇，增強群眾獲得感。四是堅持技術支撐，提高質量。依託全國醫療保障信息平臺基礎信息管理子系統參保功能模塊，清理無效、虛假、重復數據，實時識別參保人參保繳費狀態，提升參保質量。

《指導意見》提出了階段性目標：自2021年參保年度起，全國參保信息實現互聯互通、動態更新、實時查詢，參保信息質量明顯提升；到2025年，基本醫保參保率穩中有升，管理範圍水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續增強。

三、重點任務

《指導意見》提出六項主要工作任務，分別是合理設定參保擴面目標、落實參保繳費政策、做好跨制度參保的待遇銜接、有序清理重復參保、完善個人參保繳費服務機制、加強財政補助資金管理服務。

其中，一是首次提出重復參保的界定及處理原則。明確原則上不允許重復參保，指出重復參保指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），具體表現為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。提出了制度內重復參保、跨制度重復參保的處理原則。二是進一步明確了跨制度參保的待遇銜接原則。為避免參保人身份切換時出現待遇空白期，《意見》提出參保人已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關係的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費後即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費時間超過3個月的，各統籌區可根據自身情況設置不超過6個月的待遇享受等待期。待遇享受期滿後暫停原參保關係。三是進一步明確了個人參保繳費服務機制。在繳費服務方面，提出要利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實時核對參保人參保情況。加大參保繳費宣傳力度，拓展多樣化的參保繳費渠道，不斷提高參保繳費服務便利性。明確了對於退費的處理原則，對居民醫保，待遇享受期沒有開始前重復繳費的可以退費；待遇享受期開始後，暫停的參保關係不再退費，主要考慮是其參保關係沒有終止，可以隨時根據需要恢復待遇享受，便於參保人根據自身就業狀態變化，穩定連續享受待遇。其餘情況由省級醫療保障部門會同相關部門，確定可以退費和不予退費的具體情形。四是提出加強財政補助資金管理。除大中專學生入學當年重復參加居民醫保情形外，其他重復參加居民醫保的，需終止相關居民醫保參保關係，並扣減重復參保當年涉及的各級財政補助資金。跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上（含一年）、參保繳費狀態正常的，在按本意見規定的原則處理後扣減重復參保當年居民醫保的各級財政補助資金。

四、加強改進重點人群參保繳費服務

《指導意見》進一步明確了重點人群的參保繳費政策，包括建檔立卡貧困人口、大中專學生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、短期季節性務工人員及靈活就業人員、被徵地農民等。

其中，對於建檔立卡貧困人口，為確保穩定脫貧，在職工醫保和居民醫保之間切換參保、轉移接續參保關係時，不設等待期，不受居民醫保規定繳費時間限制，在參保繳費後，即可享受相應待遇，醫療保障經辦機構應及時暫停原參保關係。對於大中專學生，鼓勵在學籍地參保，支持具備條件的統籌地區在確保與學生原參保地醫療保險待遇無縫銜接的前提下，將大中專學生參加居民醫保的參保繳費期從學年調整為自然年度，作出調整的統籌地區學生在入學當年學籍地如發生醫療費用，採用異地就醫直接結算報銷費用，報銷比例不受轉外就醫調減比例規定限制。對於新生兒，規範參保登記，要求使用新生兒本人真實姓名和身份證明，原則上新生兒出生後90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，自出生之日起發生的醫療費用均可納入醫保報銷。對於短期季節性務工人員及靈活就業人員，考慮到參保關係頻繁轉換，為確保待遇有效銜接，《指導意見》提出享受新參保的參保關係、暫停原參保關係（不做終止）的處理辦法，保障合理待遇需求。