欺詐騙取醫保基金事件時有發生 國務院：退回資金、暫停結算、吊銷執業資格！

國務院總理李克強12月9日主持召開國務院常務會議。

會議通過《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》，堅持以人民健康為中心，確定了醫保部門、定點醫藥機構、參保人員等的權責，規定按照便民原則，強化醫療保障服務，及時結算和撥付醫保基金，提高服務質量，要求加強監管和社會監督，嚴禁通過偽造、塗改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫保基金。

記者注意到，從國家醫保局公佈的典型案件可以看到，偽造醫療文書、虛記藥品和診療項目等情況屢見不鮮。

會議強調，對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。

欺詐騙保事件時有發生

國家醫保局發佈的《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2019年，全國基本醫保基金（含生育保險）總收入24421億元，比上年增長10.2%，佔當年GDP比重約為2.5%；全國基本醫保基金（含生育保險）總支出20854億元，比上年增長12.2%，佔當年GDP比重約為2.1%。

基金支出中，欺詐騙取醫保基金事件時有發生，對醫保基金形成一定壓力。

今年7月，國家醫保局曝光臺首期曝光的5起典型案件中，就存在挂床住院、虛記醫療服務費用、偽造病歷檢查報告單、虛記藥品和診療項目、偽造醫療文書、串換項目等多種騙取醫保基金行為。

例如，衢州久安心血管病醫院（有限公司）于2017年至2019年通過虛記藥品和診療項目、偽造醫療文書等方式騙取醫保基金142.44萬元，因藥品進銷存不符、理療登記管理不規範違規報銷醫保基金69.08萬元；通過虛記、串換項目違規申報離休幹部醫療保障經費44.46萬元（其中本區離休幹部醫療保障經費9.98萬元，異地34.48萬元）。

同月，國務院辦公廳發佈的《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》也指出，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，基金監管形勢較為嚴峻。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，保障醫保基金安全、加強基金監管尤為重要。上述《意見》也提出，要推進監管制度體系改革。包括全面建立智慧監控制度，建立和完善舉報獎勵制度，建立信用管理制度，建立綜合監管制度，完善社會監督制度等。

對違法違規行為加大懲戒

自2018年國家醫保局成立，就持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理活動，對企圖違法違規的現象起到了一定震懾作用。

《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2019年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人；全年共追回資金115.56億元。

此外，2019年，國家醫保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份，對177家定點醫藥機構進行檢查，共查出涉嫌違法違規金額22.32億元。

此次常務會議還提出，對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。

記者注意到，一些地方對欺詐騙取醫保基金的處理已有了明確規定。

例如，重慶市印發了《關於做好欺詐騙取醫療保障基金案件移送工作的通知》，規定欺詐騙保案件移送違法金額從5000元起，並明確了醫保部門移交公安機關按刑事犯罪進行立案查處的幾種情形，包括偽造醫療文書、財務發票或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金等。（記者 周程程）