《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》政策解讀

2020年12月30日，國家醫保局印發了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（醫保局令2號）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（醫保局令3號）（以下統稱“兩定辦法”），現解讀如下：

一、背景情況

1998年，國務院印發《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），確定了基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛生部、國家中醫藥管理局三部門聯合印發了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號），確定了定點醫藥機構管理的基本框架。

2015年，國務院印發了《關於第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號），取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查。為落實“放管服”要求，人社部印發了《關於完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號），全面取消“兩定”資格審查，完善協議管理。

隨著醫藥衛生體制不斷深化，我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合，醫療衛生服務體系發展迅速，醫療機構數量明顯增加，特別是醫養結合、“互聯網+醫療”等新的醫療服務需求的快速涌現，醫保定點管理工作面臨著新形勢新環境。根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》關於建立管用高效的醫保支付機制，創新醫保協議管理和落實“放管服”精神要求，進一步促進定點醫療機構和零售藥店管理的規範化、法治化，制定“兩定辦法”。

二、主要內容

（一）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》共7章、53條

第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和醫療機構三者的職責和關係。

第二章定點醫療機構的確定，包括申請定點的醫療機構範圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。明確了“正式運營至少3個月即可申請，評估時間不超過3個月”等要求，簡化申請辦理環節和評估程序，縮短醫療機構等待時間，提高經辦機構服務效率。

第三章定點醫療機構運行管理，嚴格執行醫保協議，執行實名就醫和購藥管理規定，執行有關支付、集中招標採購、價格等政策。及時報送醫療保障結算清單等信息，報送醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息。開展醫保費用審核、績效考核、接受監督檢查等。

第四章經辦管理服務，包括完善經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務，完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理，完善信息系統管理，對定點醫療機構開展績效考核，加強協議管理等。

第五章定點醫療機構的動態管理，提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

第六章定點醫療機構的監督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監督，對醫療保障基金使用情況的監督，開展社會監督，對發現的違約行為及時處理等。

第七章附則，包括辦法的適用範圍，名詞解釋，協議範本及經辦規程的制定完善等。

（二）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》共7章、50條

第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和零售藥店三者的職責和關係。

第二章定點零售藥店的確定，包括申請醫療保障定點的零售藥店範圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。明確了“正式運營至少3個月可以申請，評估時間不超過3個月”等要求，簡化申請辦理環節和評估程序，縮短零售藥店等待時間，提高經辦機構服務效率。

第三章定點零售藥店運行管理，包括定點零售藥店的權利和義務。嚴格執行實名就醫和購藥管理規定，執行醫保支付、集中招標採購、價格等政策。做好處方審核和處方藥管理，如實上傳參保人員購藥信息，配合醫保行政部門監督檢查等工作。

第四章經辦管理服務，包括完善經辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理。完善醫保信息系統管理，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制等。

第五章定點零售藥店的動態管理，提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

第六章定點零售藥店的監督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程的監督，對醫療保障基金使用情況、藥品服務等的監督。開展社會監督，對發現的違約、違法行為及時處理等。

第七章附則，包括辦法的適用範圍，名詞解釋，協議範本及經辦規程的制定完善等。