為醫保基金使用“劃紅線”——解讀首部醫保基金監管條例

新華社北京2月20日電 題：為醫保基金使用“劃紅線”——解讀首部醫保基金監管條例

新華社記者 彭韻佳、龔雯、帥才

首次明確參保人員個人義務、定期向社會公開醫保基金情況、建立定點醫藥機構與人員等信用管理制度……2021年5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》將正式施行。

這是我國醫療保障領域的首部行政法規，明確為老百姓的“看病錢”劃清不能觸碰的“紅線”，為整個醫保制度步入法治化奠定了第一塊基石。哪些條款與你有關？記者採訪了醫保專家與業內人士。

首次具體明確參保人義務

條例亮點之一是首次具體明確參保人員的義務。

“參保人員的行為直接影響醫保基金的安全與效益。”國家醫療保障局副局長施子海表示，因此條例要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，按照規定享受醫療保障待遇。

如果個人以騙取醫保基金為目的，採取將本人的醫保憑證交由他人冒名使用、重復享受醫療保障待遇、利用享受醫保待遇的機會專賣藥品等方式，騙取醫保基金，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，對於涉嫌騙取醫保基金支出且拒不配合調查的參保人員，其醫療費用聯網結算可以被暫停，而暫停聯網結算期間發生的醫療費用，將由參保人員全額墊付。

值得注意的是，條例明確應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，並將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息平臺等，按照國家有關規定實施懲戒。

中山大學公共衛生學院教授黃奕祥表示，要求個人守信，實際上就是從法律角度要求全社會共同參與。

向騙保毒瘤“亮劍”勢在必行

“醫保基金監管形勢一直比較嚴峻。”施子海説，醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發。

據施子海介紹，2020年，60余萬家定點醫藥機構被檢查，40余萬家違法違規違約定點醫藥機構被處理，223.1億元醫保基金被追回。一半以上的定點醫藥機構曾在不同程度上存在基金使用問題。

“我國醫保領域的法制建設滯後，醫保基金使用監管缺乏具體政策規制。”中國社會保障學會會長鄭功成認為，違規違法使用醫保基金不僅造成基金流失，也導致了醫保待遇的不公，是影響醫保制度健康持續發展的“毒瘤”。

為避免醫保基金成為新的“唐僧肉”，條例明確包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等基金使用主體責任，並細化醫保基金使用、監督管理與主體法律責任。

如醫療保障經辦機構應當定期向社會公開醫保基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。如定點醫藥機構騙取醫保基金支出，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並規定相應的定量處罰，包括解除服務協議、吊銷執業資格等。

“條例為有效實施醫保基金使用監管提供了基本依據。”鄭功成説，這是我國醫保基金管理開始步入法治化軌道的重要標誌，將正式開啟醫保基金管理的法治之門。

多方聯手讓監管“長牙齒”

值得關注的是，條例明確將構建系統的基金使用監督管理體制機制。

就監督管理體制來説，條例明確將構建行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制；就監督管理機制來説，條例將建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門共同發力的聯合監管機制；在醫療保障系統內建立以行政監管為主、協議管理協同的監管機制。

此外，在強化監管措施方面，條例還規定大數據智慧監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。

這意味著，條例的頒布與實施將為醫保基金扎牢監管“籠子”，並讓監管“長牙齒”，直逼“痛處”，落到實處，確保有限的醫療資源用在“刀刃”上。

“條例的亮點與進步是讓執法有了實實在在的落地保障。”中國社會科學院經濟研究所研究員姚宇認為，條例將進一步促進行業規範和自我約束，有效避免過去醫保基金監管的“九龍治水”現象，實現用“一個本子”讓醫保基金監管執法落到實處。

鄭功成表示，條例明確建構了包括行政部門監管、社會監督、行業自律、個人守信四位一體的監管體系，發出的不只是加強醫保基金使用監管的明確信號，更是應當履行的法定責任。