門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點政策問答

一、哪些門診慢特病能夠跨省直接結算？

本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病納入試點範圍。

二、哪些地區參保人員可以享受門診慢特病相關治療費用跨省直接結算？

2021年底前，每個省（自治區、直轄市，含新疆生産建設兵團）至少選擇一個統籌地區開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，各試點地區完成醫保經辦機構信息系統升級改造、測試、驗收後，該地區參保人員跨省就醫時可以享受門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。參保人員可以通過國家醫保服務平臺APP或網站查詢試點地區開通情況。

三、哪些參保人員能夠辦理門診慢特病相關治療費用跨省直接結算？

已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認定，並按參保地規定辦理了跨省異地就醫備案手續的人員。

四、哪些定點醫療機構能夠開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算？

試點地區在已開通普通門診醫療費用跨省直接結算的定點醫療機構中優先選取診療水平高、管理規範，並完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材、門診慢特病病種等醫療保障業務編碼貫標的定點醫療機構開展試點。經過必要的系統改造和充分測試後，上傳定點醫療機構信息和開通的門診慢特病病種信息，參保人員可以通過國家醫保服務平臺APP或網站查詢。

五、門診慢特病相關治療費用跨省直接結算執行什麼報銷政策？

為了兼顧各地病種範圍差異，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，會使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算。結算時，執行就醫地的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規定。

就醫地有相應門診慢特病病種限定支付範圍的，執行就醫地支付範圍；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規範及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。

六、定點醫療機構如何獲取參保人員門診慢特病認定資格信息？

參保地經辦機構需將異地就醫備案人員門診慢特病待遇資格認定信息及時上傳國家醫保局信息平臺，以便就醫地定點醫療機構獲取相關信息並開展相應的診療結算服務。

就醫地定點醫療機構在為異地參保人員提供門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務時，可通過國家醫保局信息平臺獲取參保人員門診慢特病待遇資格認定信息。

七、定點醫療機構門診慢特病相關治療費用跨省直接結算執行什麼結算規則？

定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算。

溫馨提示：

目前，本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算範圍，各地規定的其他門診慢特病費用暫時不能跨省直接結算。考慮到各地普通門診和門診慢特病報銷水平不同，為了避免影響參保人員待遇水平，減少定點醫療機構反復退費重結的事務性負擔，參保人員在定點醫療機構發生各地規定的其他門診慢特病費用時，不要通過普通門診醫療費用跨省直接結算，需按參保地規定的原流程全額結算，回參保地報銷。