守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫保基金使用常態化監管

新華社北京6月9日電 題：守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫保基金使用常態化監管

新華社記者 彭韻佳、沐鐵城

為進一步守好群眾“看病錢”“救命錢”，國務院辦公廳日前印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。

如何加強醫保基金常態化監管？國家醫保局、公安部等有關部門負責人9日在國務院政策例行吹風會上作介紹。

織牢織密醫保基金監管網

“截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。”國家醫保局副局長顏清輝介紹，目前已經初步構建打擊欺詐騙保的高壓態勢。

針對面臨的突出難點問題，意見提出了一系列舉措，目的是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機。

顏清輝介紹，意見明確醫保基金使用各環節的監管責任，包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任等，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

其中，醫保經辦機構審核檢查是維護基金安全的重要一環。目前，全國統一的醫保信息平臺日均結算量達到1800萬人次，最高達到3476萬人次，涉及基金的日常審核結算均由醫保經辦機構負責。

國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文介紹，下一步將用好醫保智慧審核系統，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋等，進一步落實經辦機構的審核檢查職責。

推動構建全方位、多層次、立體化醫保基金監管體系

“意見把現實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督等多種監管方式，打好監管組合拳。”顏清輝介紹。

其中，飛行檢查是醫保基金監管的一把“利劍”。國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，近年來，國家醫保局聯合多個部門持續組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫藥機構384家。

在推動專項整治常態化方面，公安部刑事偵查局負責人鄭翔介紹，打擊詐騙醫保基金違法犯罪是2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內容，期間破獲案件1010起，追繳醫保基金4.5億余元。

當前，醫保領域違法違規問題僅依靠醫保部門單方面的力量很難發現。為強化社會監督對打擊欺詐騙保的重要作用，2022年下半年，國家醫保局聯合財政部對相關獎勵辦法進行修訂，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元。

據介紹，2018年以來，全國根據舉報投訴線索核查，共追回資金約17億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。

新技術不斷賦能醫保基金監管

醫保基金監管點多、線長、面廣，要織牢織密監管網，需要用大數據等信息技術賦能醫保基金監管。

“從個體到團夥，再到醫患合謀聯合騙保，騙保形式隱蔽、手段多樣。”蔣成嘉舉例説，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。

蔣成嘉説，去年借助建立“虛假住院”模型與大數據分析，一週時間完成了對全國42萬餘家定點醫療機構、近38億條海量數據篩查分析，併發現可疑線索，有效破解傳統人工核查發現難、效率低的難題。

此外，非法倒賣醫保藥品涉及人員廣泛，環節多、鏈條長、跨區域作案特徵明顯，也是欺詐騙保的“頑疾”。蔣成嘉説，通過開發“醫保藥品倒賣”模型，現已篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”。

2023年5月，國家醫保局公佈了《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，其中知識庫是智慧審核監控所需的知識和依據，規則庫是基於知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。

“目前，越來越多定點醫院主動借助智慧監控實現自查自糾，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。”隆學文説，智慧審核監控已經成為醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。