EN
https://www.gov.cn/

織牢織密醫保基金監管網

2023-06-10 08:48 來源: 人民日報
字號:默認 超大 | 打印 |

國新辦舉行國務院政策例行吹風會——
織牢織密醫保基金監管網

近日,國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(以下簡稱《意見》)。6月9日,國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會,邀請國家醫療保障局副局長顏清輝,以及公安部刑事偵查局、國家衛生健康委醫政司相關負責人對《意見》進行解讀,並介紹了貫徹落實《意見》的有關情況。

多措並舉,解決醫保監管面臨的突出難點問題

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。顏清輝表示,國家醫保局成立以來,堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署,始終把加強醫保基金監管作為首要任務,積極擔當、主動作為,連續5年推進日常監管全覆蓋,連續5年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動,持續開展國家醫保飛行檢查,積極曝光典型案例,落實舉報獎勵制度,初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢。截至2023年4月,累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次,處理162.9萬家次,追回醫保資金805億元。

“在取得成效的同時,我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻複雜。”顏清輝説,一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽,欺詐騙保和醫療腐敗交織,監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展,對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足,監管執法體系不健全,各方監管責任也有待進一步落實。

“針對現實中面臨的突出難點問題,《意見》提出了一系列具體舉措,目的就是要嚴監管、出重拳,織牢織密醫保基金監管網,不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機。”顏清輝表示,《意見》主要有以下幾個特點:

一是全面壓實各方責任,形成監管合力。明確了醫保基金使用各個環節的監管責任,包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任、行業部門主管責任、地方政府屬地監管責任。厘清了醫保基金使用和監管各方的職責邊界,確保相關部門各司其職,充分發揮各方職能優勢,推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

二是堅持系統思維,推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。全面總結5年來基金監管的實踐經驗,把現實中管用有效的措施明確下來,通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督等多種監管方式,打好監管組合拳,成體系地推進醫保基金監管工作。

三是著眼長效機制建設,促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。明確要進一步建立健全監督管理機制、協同監管機制、信用管理機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制等5項機制,有效破解各類監管難題。

醫保基金監管工作量巨大,已積累行之有效的監管經驗

顏清輝表示,醫保基金監管工作量是巨大的:要監管的醫保定點醫療機構、定點藥店超過95萬家;目前全國統一醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次,最高日結算量約為3476萬人次。國家醫保局不斷探索實踐,積累了一些行之有效的監管經驗。

一是點線面結合,推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。

“去年通過飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法,摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況,實現了‘點上突破’。今年,我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一,利用這些檢查辦法,對定點醫療機構進行排查整治,促進整個骨科領域的全面規範。接下來,再轉入常態化日常監管,並出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等,提升日常監管的專業化、規範化水平。”顏清輝表示,通過點線面結合,努力做到檢查一個、查透一個、規範一個,這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。

二是現場和非現場相結合,推動智慧監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大,監管力量相對不足,現場檢查難以及時有效廣泛覆蓋,醫保智慧監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。2022年,全國通過智慧監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。

三是政府監管和社會監督相結合,推進社會監督常態化。國家醫保局全面推進舉報獎勵制度的落實,2018年以來,僅國家醫保局就接到各類舉報投訴線索3.6萬餘件,全國根據線索核查,共追回資金約17億元,全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。

確保措施落地見效,堅決守住醫保基金安全底線

《意見》強調形成監管合力,多年來,多部門協作,醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作取得顯著成效。國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉表示,今年的專項整治工作更加強化部門協同,進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責,並首次邀請了檢察機關和財政部門加入,五部門綜合監管的態勢初步形成。公安部刑事偵查局負責人鄭翔表示,公安部門將按照加強醫保監管常態化的要求,重拳打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動,加強事前、事中、事後的行刑銜接,堅決維護國家醫保基金安全。

《意見》出臺,醫保部門有何新動作?

顏清輝表示,今年,國家醫保局將繼續壓實各方監管責任,切實加強醫保基金使用常態化監管,綜合運用飛行檢查、專項整治等多種監管手段,以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為,堅決守住醫保基金安全底線。同時,還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。

一是推進智慧監控做實做細。研究出臺《關於全面推進醫療保障基金智慧審核和監控的通知》,在2023年底前實現智慧監管子系統覆蓋所有統籌區,對全量醫保結算數據開展全面智慧審核,初步實現全國智慧監控“一張網”,結合大數據應用試點工作,構建事前提醒、事中預警、事後監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。

二是進一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實情況的基礎上,研究條例的實施細則,增強可操作性,推動基金監管執法依據更健全,確保依法履職,維護基金安全。

三是用好醫保基金監管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務,進一步完善基金監管綜合評價制度,壓緊壓實各級醫保部門基金監管主體責任,促進構建上下聯動、齊抓共管的監管格局,有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。

四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型,對違法違規使用醫保基金的反面典型,要嚴厲懲處,及時公開曝光,發揮警示震懾作用;對合規使用醫保基金的先進典型,要加大正面宣傳,發揮正向激勵作用。

“加強醫療服務行業監管,規範醫療服務行為和醫療機構的收費計費行為,是衛生健康部門的重要職責。”國家衛生健康委醫政司負責人李大川表示,國家衛生健康委將認真貫徹落實《意見》,通過持續提高醫療服務的規範化水平、加強醫療機構內控管理、加強教育培訓和激勵引導、完善監測監督管理體系等方面的工作,切實履行職責,同時積極配合醫保部門做好相關工作。(記者 孫秀艷)


【我要糾錯】 責任編輯:沙鵬程
掃一掃在手機打開當前頁