醫保基金嚴監管出重拳 一系列新舉措出臺

嚴監管 出重拳
織牢織密醫保基金監管網

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全問題。近日，國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》）。在國新辦6月9日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局副局長顏清輝介紹了一系列新舉措的具體內容。

據介紹，國家醫保局監管的定點醫保機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。

顏清輝指出，近年來，一些定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。

與此同時，異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。此外，醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。

針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。

顏清輝介紹，此次《意見》主要有三方面特點：一是全面壓實各方責任，形成監管合力。二是堅持系統思維，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。三是著眼長效機制建設，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

“下一步，我們將按照黨中央、國務院決策部署，加強組織領導，細化分解任務，抓好《意見》的貫徹落實，確保各項措施儘快落地見效，切實維護好醫保基金安全。”顏清輝説。

據統計，國家醫保局成立以來，已連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動。截至今年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻複雜。”顏清輝坦言。

如何採取有效措施對醫保基金的使用進行常態化監管？顏清輝透露，國家醫保局已總結出“三個結合”“五個常態化”的監管經驗。

——點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重於點，專項整治側重於線，日常監管側重於面，這三者有機結合、相輔相成。“去年通過飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現了‘點上突破’。今年，我們把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規範。接下來，再轉入常態化的日常監管，並出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規範化水平。通過點線面相結合，努力做到檢查一個、查透一個、規範一個，這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。”顏清輝説。

——現場和非現場相結合，推動智慧監控常態化。“醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。”顏清輝説，在這方面，醫保智慧監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智慧監控的推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管的全流程防控。2022年，全國通過智慧監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。

——政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬餘件；全國根據線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。“同時我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。”顏清輝説。

顏清輝還透露，國家醫保局將研究出臺《關於全面推進醫療保障基金智慧審核和監控的通知》，在2023年年底前實現智慧監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智慧審核，初步實現全國智慧監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事後監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。（記者 邱玥）