《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》政策解讀

近日，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發了《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。現對有關內容解讀如下。

一、《方案》出臺的背景

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金安全，習近平總書記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國務院常務會議審議通過《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態化。這些都為我們加強醫保基金監管指明了方向，提供了根本遵循。

國家醫保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務，聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，持續推進醫保領域違法違規問題系統治理。2023年，持續推進全覆蓋監督檢查，處理違法違規人員32690人，協同公安部門共偵破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫保基金11.4億元。

部門聯動方面，從最初聯合國家衛生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執法與刑事司法進一步有效銜接，部門監管合力逐漸形成。

整治重點方面，從“假病人”“假病情”“假票據”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規行為，也延伸到醫院的重點領域、重點藥品，監管內涵不斷拓展。2023年，國家醫保局制定骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療六大領域檢查指南，指導各地醫保部門開展整治。先後針對丁苯酞、司美格魯肽等下發一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超範圍用藥、倒賣醫保藥品等行為進行查處，醫保藥品基金使用逐步規範。

監管方式方面，從人工抽單式現場審查到智慧審核、智慧監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用，監管精準性、實效性實現整體躍升。2023年通過事中審核實現拒付23.24億元。

在各方面的共同努力下，專項整治工作從單打獨鬥到協調聯動，從被動應戰到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設，綜合治理態勢初步形成，醫保基金使用的生態環境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫保領域違法違規問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫保基金監管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確，甚至設立專人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團夥化、專業化特徵愈發明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規範治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發頻發。此外，隨著醫保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統籌全面推開，跨省異地就醫快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監管也面臨諸多新情況新問題亟待破解。總的來説，基金監管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。

為進一步加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，六部門聯合製定《方案》，在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。

二、《方案》的主要內容

《方案》對此次專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措、工作要求等都進行了明確，並重點強調以下內容。

堅持問題導向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。

堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴重處。對一般違法違規問題，以規範為主要目的，綜合運用協議處理與行政處理，持續推進問題整改。國家醫保局將制定有關領域問題清單，督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。

堅持守正創新，強化數據賦能。堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合。國家醫保局將持續發揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現精準打擊。開展好醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，探索藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動大數據監管取得突破性進展。

堅持部門協同，發揮監管合力。在去年聯合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開展整治基礎上，邀請最高法加入專項整治，進一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接。持續健全與公安、財政、衛健部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，強化聯合懲戒，推動行業治理。

堅持標本兼治，健全長效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經驗庫）”，總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規範醫藥服務行為，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全。

三、重點事項説明

（一）為什麼聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊？

虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點，部分醫療機構出於盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫保基金。近年來，隨著監管力度加大，“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少，更多表現為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫需求中，手段更隱蔽，但騙保本質不變。

隨著門診統籌政策落地，大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障範圍，服務群眾、便利群眾的同時，監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下，門診虛開處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生幾率增加，必須抓早、抓小。

倒賣醫保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，並逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向。

這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高，嚴重損害群眾切身利益、危害醫保基金安全，必須從嚴重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。

（二）為什麼開展自查自糾？

開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現。國家醫保局結合監管實踐，邀請有關領域專家，梳理形成了六大領域違法違規問題清單。將指導各地結合實際，實現問題清單本地化，在相關檢查開展前，先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體責任，不斷規範醫療服務行為，持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真挂鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理，還要作為監管重點對象。

（三）為什麼強調開展大數據監管，用好線索核查？

2022年，國家醫保局就開始探索開展大數據監管，深度挖掘數據內在聯絡，積極構建大數據分析模型，篩查分析可疑線索並部署各地醫保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實並追回醫保資金3億余元。事實證明，大數據監管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手，而線索核查是大數據監管取得實效的關鍵一環。2024年，國家醫保局將繼續發揮“指揮棒”作用，運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索，並加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線索清倉見底。

四、下一步工作安排

4月8日，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作會議，對相關工作進行部署。

下一步，六部門將指導各地聚焦六方面重點，深入開展專項整治。一是用好《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，嚴厲打擊重點欺詐騙保犯罪行為。二是組織定點醫藥機構對照問題清單先行開展自查自糾，發揮主體作用，壓實主體責任，自主發現問題並認真及時整改到位。三是強化醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管，構築全流程、全領域、全鏈條的大數據監管防線。四是把整治工作與完善醫保基金監管制度機制結合起來，深入查找並逐步解決醫保基金監管制度機制短板和薄弱環節，健全防範欺詐騙保長效機制。五是匯聚部門合力，共同構築綜合監管、聯合整治的監管生態。六是強化紀律建設和作風建設，打造過硬隊伍，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。