2025年起基本醫保參保政策有新變化 連續參保和基金零報銷可享激勵

國務院辦公廳日前印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。8月1日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國家醫療保障局副局長黃華波等介紹了《指導意見》有關情況。

強化常住地參保、健全激勵約束等機制，參保人可享五大紅利

“全民參保是整個醫保的基礎和基石。黨的十八大以來，我國基本醫保參保質量持續提升，參保結構更加優化，參保率持續穩定在95%。其中，居民醫保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人，成為發展中國家解決病有所醫、醫有所保的典範，也得到國際社會的高度讚譽。”黃華波介紹，在制度運行過程中，還存在一些問題，比如一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續參保缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據，一些群眾對基本醫保的共濟性質、保障功能、優勢好處、疾病風險等情況還缺乏必要的了解。

黃華波介紹，針對以上問題，《指導意見》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制，實施後，參保人可以享有五大紅利，概括為“放、擴、提、獎、便”。

“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。

“擴”是指擴大職工醫保個人賬戶共濟範圍，由家庭成員擴展到近親屬。

“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常説的最高支付限額。

“獎”是指建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。

“便”是指更加方便參保人員就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入基本醫保定點，並直接結算，推動集採藥品更多在基層落地，把集採紅利更多釋放給基層。

進一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫保個人賬戶共濟範圍，是《指導意見》的重要亮點。黃華波表示，近年來，絕大部分城市已經取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限後就可以在常住地參保。黨的二十屆三中全會提出健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員社保制度，要求全面取消在就業地參保戶籍限制。《指導意見》針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，尤其是聚焦中小學生、兒童和靈活就業人員，提出取消戶籍限制，可以讓這些參保人就醫購藥醫保報銷更方便，也將進一步助力新型城鎮化取得新成效。

在放寬個人賬戶共濟方面，《指導意見》不僅延續了職工醫保個人賬戶共濟，還進一步優化了共濟政策，放寬了共濟範圍。一方面，共濟的範圍擴大到了近親屬；另一方面，共濟地域將進一步擴大。

斷繳再參保設置待遇等待期，連續參保、基金零報銷均可獲得相應激勵

為鼓勵居民醫保參保人員加強自我健康管理、連續參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確保基金平穩運行，《指導意見》提出，對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。

國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東説，在激勵措施方面，對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷人員相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額。

連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之後每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低於1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，那麼可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低於1000元，具體標準由各省份制定。

樊衛東介紹，在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保後固定等待期3個月。其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以後的變動等待期不少於3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。

很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人認為沒有必要參加基本醫保。對此，黃華波表示，基本醫保是用來防風險的。每個群體都可能面臨疾病風險，國家醫保平臺最新數據顯示，20—29歲年齡段人群住院率為7%，以人次來看，為9%。這個年齡段住院費用最高為205萬元，疾病風險是很大的。按時參加醫保，是明智且必要的選擇。

5年來各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬億元，繳費更加便利

隨著經濟發展水平的提高，醫療費用不斷上漲，各級政府對醫療保障的投入如何？財政部社會保障司負責人郭陽表示，財政部門高度重視醫療保障在減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉方面的重要作用，持續加大投入力度，支持鞏固全民參保的成果，不斷提高基本醫療的保障水平。

郭陽介紹，城鄉居民醫保制度建立以來，財政補助一直佔城鄉居民醫保基金收入的60%以上，是城鄉居民醫保籌資的主要來源；財政補助標準從2003年制度建立之初的20元，已提高到2023年的640元，增長了30多倍。統計顯示，2019—2023年，各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達1.8萬億元。2024年，城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元，財政投入的總規模也相應增加。

同時，各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉居民醫保，並對他們在經過醫保報銷之後的個人自付費用給予進一步救助。2019—2023年，中央財政共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。此外，各級財政還不斷加強經費保障，2019—2023年，中央財政共下達醫療保障服務能力建設補助資金197億元。

“在財政資金有力支撐和各方面共同努力下，百姓的基本醫療保障水平不斷提高。”郭陽表示，職工醫保和城鄉居民醫保政策範圍內，住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，門診待遇政策也在不斷完善。

《指導意見》出臺之後，居民醫保的參保人繳費服務如何優化？國家稅務總局社會保險費司司長鄭文敏表示，社會保險費徵管職責劃轉稅務部門以來，國家稅務總局積極做好費款徵收和繳費服務工作。各地稅務部門已經實現企業社保繳費業務的“網上辦”和個人社保繳費業務的“掌上辦”，繳費便利化水平顯著提升。

《指導意見》明確提出，推進分級診療、加強定點醫藥機構管理、強化醫療服務可及性、改善就醫體驗等要求。國家衛生健康委醫政司負責人李大川表示，提高醫療服務的可及性和質量水平，是保障群眾健康權益的必然要求，也是改善參保人就醫體驗的重要任務，國家衛生健康委將圍繞這些目標任務強化落實，在優化醫療資源佈局、提升醫療行為管理、改善醫療服務體驗等方面持續發力，不斷增強人民群眾的就醫獲得感、幸福感和安全感。（記者 孫秀艷）