《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》政策解讀

近日，國家醫保局會同財政部印發了《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫保辦函〔2025〕3號，以下簡稱《通知》）。現對有關內容解讀如下。

一、《通知》出臺背景

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，國家醫保局持續推進跨省異地就醫直接結算改革。隨著全國統一大市場的形成，人口流動日益頻繁，異地就醫結算規模持續增加。與此同時，醫保支付方式改革三年行動計劃落地實施，全國已基本實現統籌地區內住院費用按病種付費。隨著改革的深入，將異地就醫住院費用納入按病種付費，是實現就醫地將異地人員納入本地同質化管理的必然要求。為此，國家醫保局與財政部積極研究，決定在全國範圍內有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理。

二、工作目標

深化醫保支付方式改革，規範異地就醫醫療服務行為，促進合理診療、因病施治，推動建立統一規範、內外協同、統籌平衡、安全高效的異地就醫醫保支付機制。2025年底前，所有省份要將省內異地住院直接結算費用納入就醫地按病種付費管理，包括按病組（DRG）付費和病種分值（DIP）付費兩種形式。

三、主要原則及措施

（一）堅持統一規範。一是明確將省內異地就醫住院費用統一納入就醫地按病種付費管理，參照就醫地付費方式。二是要求就醫地醫保部門統籌做好病種分組和病種權重、費率、系數等核心要素管理及特例單議、談判協商、溝通反饋、基金預付、數據分析等配套措施。三是要求省級醫保部門落實好統籌管理責任，逐步實現按病種付費政策、技術標準和服務管理統一。

（二）堅持內外協同。一是要求省級醫保部門建立健全就醫地與參保地協商協作機制，指導統籌地區根據參保地醫保基金承受能力和就醫地同質化管理要求，在確保基金安全可持續的前提下滿足參保群眾就醫需求和醫療機構發展需要。二是省級醫保部門要確定統一的異地就醫結算清算規則，統籌做好本地和省內異地住院費用醫保基金結算清算工作。三是鼓勵有條件的省份探索建立聯合辦公機制，共同推動省內異地就醫按病種付費工作落實落地。

（三）堅持統籌平衡。一是要求統籌本地和省內異地住院病種支付水平，充分考慮流入地診療服務水平提升、醫療機構發展與流出地醫保基金安全之間的平衡，維護參保人合理的異地就醫需求與有序就醫之間的平衡，各省具體政策、經辦能力之間的平衡等，協同推進改革工作。二是要求各地完善病種分組調整方案，探索將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地總額預算管理，合理確定本地和省內異地住院病種支付水平。三是明確改革初期，結合異地就醫結算規模、長期居住和轉診人員類型分佈，就醫地可單獨設置省內異地住院病種支付標準，或在本地標準的基礎上設定調節系數。隨著改革深入，逐步縮小本地和省內異地住院病種支付差距。

（四）堅持安全高效。一是完善信息系統，提升信息化支撐力度，擴大醫保基金結算清單的質控管理範圍，支持省內異地住院費用在就醫地入組計算後能與參保地進行結算、清算。二是要求加快推進國家DRG/DIP功能模塊應用，地方各級醫保部門要指導各定點醫療機構進行分組結果查詢、結算清單質控結果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導和促進定點醫療機構精細化管理。三是要求就醫地將省內異地住院費用納入本地日常管理範圍，創新支付方式智慧審核應用場景，實現事前、事中、事後全流程管理。