內容提要: 推進新型農村合作醫療，是全面建設小康社會的“雪中送炭”的重大舉措，但其初期對農民的籌資（收“份子錢”）有一定困難。如何在現行政府財力安排框架內（或作適當小的調整）較快地、低成本地推開農村合作醫療？本文根據基層調查提出了三項具體政策建議：1、在糧食主産區將現行“直補”與合作醫療“挂鉤”推行；2、在縣鄉財政嚴重困難地區調整不同層級財政的職責分工，適當加大省市籌資份額；3、選擇部分地區試行順應農民心理改變籌資順序的新籌資模式。

    2003年1月16日《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）中，政府承諾對參加新型合作醫療的農民每人補助20元，其中中央財政負擔10元、地方財政負擔10元。到目前為止，全國300余個試點縣都已經在此框架下完整運行了一個年度，並進入了第二個年度。根據實地調研情況，我們建議積極考慮整合2004年以後“給農民實惠”的政策安排來促進合作醫療的推廣，並進一步改進新型農村合作醫療試點的運作模式和籌資模式。

    一、整合財政對農民的優惠政策，在糧食生産區將直補與合作醫療“挂鉤”推行

    農民生存狀況方面的最大威脅，是“因病致貧”、“因病返貧”，（得小病捨不得花錢看，拖成大病，又往往盲目流向大城市以十倍、百倍高成本救急），因此，通過“合作醫療”模式建立合理的農村醫療體系，是當務之急。按説政府出2/3的份子錢而帶動農民加入合作醫療，本應受到農民歡迎，但到各個具體的農戶，因為並未“病到臨頭”，卻往往出現觀望態度。

    在對新型農村合作醫療試點縣的實地調研過程中，我們發現基層衛生幹部普遍反映：在合作醫療發動之初，為了達到上級政府規定的參加合作醫療的比率，費盡了週折。縣裏的衛生幹部會同鄉鎮幹部下村入戶，逐戶進行宣傳、説服工作。做具體工作的同志説：“因為上級政府明令不允許墊資，合作醫療參加率達標是一個一個談出來的”，“發動之初向農民集資是最困難的，工作量遠遠大於運轉起來的管理”。許多地方，即使在第二個運行年度之初，基層幹部的工作量仍然沒有降低多少，他們也為今後還需要作的宣傳動員工作頗感頭痛。這一現狀，直接制約著農村合作醫療使之難以較快推廣鋪開。

    為低成本地、便捷地擴大農村合作醫療的覆蓋面，我們建議積極考慮整合2004年之後業已出臺的國家財政對農民的優惠措施，可將新型農村合作醫療納入政府涉農優惠政策框架中統籌，變合作醫療向農民一戶一戶、一人一人地直接籌資，為從財政給農民的優惠補助中統一抵扣。這種合作醫療籌資辦法，可以首先選取糧食主産省份，將國家對種糧農民的直補資金，切出每人10元，作為農民參加合作醫療的“份子錢”同時明白告訴農民其已具有享受合作醫療的身份、以及從看小病到看大病的全套待遇情況。這種做法的好處，是避開了政府與單個農民之間先“發錢”後“收錢”的煩瑣工作流程，通過財政直補與合作醫療的“挂鉤”推行，低成本、高效率地完成了合作醫療所需的向農民籌資的過程，從而可以迅速地以近乎“全覆蓋”的規模展開闔作醫療體系建設，而財政不必多花一分錢（調研中我們就此種方案徵求過農村基層幹部的意見，得到了積極贊同的反映）。

    當然，如實行這種“挂鉤”辦法，另外還需要對三類人員作出具體的明確規定，一類是無法耕種土地或無地可種的農民，另一類是有地不種而將土地轉包出去的外出打工農民，還有一類是有地不耕作糧食作物的農民。對於那些因病、因老、因殘而無法耕種土地的農民，需要繼續通過社會救助的方法籌措其合作醫療中個人負擔的份子錢；對於那些因工業化、城鎮化而失地的農民，則需繼續採取動員方式（一般而言因其務工生活相對富裕，工作難度較小）。對於那些因外出打工而把土地轉包給他人耕種的農民，可以試行由轉包出土地的農民和轉包入土地的農民平均負擔，但資金仍然從國家對種糧農民的直補資金中支付；對於那些種植非糧食作物的農民，可以視不同情況，或由農民自己負擔（一般經濟作物可取此種辦法），或由財政給予部分補助（某些需扶持的退耕還林、還草農民，也可從其補助中“挂鉤”扣除）。

    二、調整西部地區和財政困難地區不同財政層級的職責分工

    新型農村合作醫療籌資的試點模式是中央財政每人每年補助10元，地方財政每人每年補助10元，農民每人每年自行負擔10元。許多地方財政的分攤比例是：省級財政（40%），地級市財政（30%），縣（市）財政（30%）。這種地方財政層層配套的做法讓許多貧困地區的試點縣不得不從已經很拮據的財政中擠出一部分財力安排配套，有的地方乾脆直接將試點定在財政狀況較好的縣。財政狀況好的縣（市）往往農民的收入水平也較高，自身抵禦疾病風險的能力也相應較強，因而並不能真實反映保障農民基本醫療福利的現實難度和很好發揮“雪中送炭”的效果。我們認為試點的重心應該放在貧困縣，因為新型農村合作醫療政策的一個重要目的是要解決農民因病致貧和因病返貧的問題。

    在實地調研中，可以發現實際上縣級財政的投入比省級財政和市級財政的投入都要多。因為縣級財政不僅要安排配套支出，而且還要承擔相當大的宣傳組織費用和運轉管理費用。許多縣級政府出於不得已，還將部分費用轉嫁給了衛生機構（包括縣級醫院、鄉鎮衛生院和村級診所）。

    比如，根據對河南省長葛市的調查，2003年8月發動新型農村合作醫療的開銷，達到了41萬元，其中縣級財政投入16.9萬元，鄉鎮財政投入3.9萬元，鄉鎮衛生院投入20.8萬元。這部分資金投入主要用於宣傳發動和印製就診證、登記表等耗材支出。另外長葛市為管理新型農村合作醫療，在市衛生局下面專門成立了一個二級單位——市農村合作醫療管理辦公室，編制10人，採用微機網絡管理。為此縣財政出資購買硬體21萬元，軟體5.5萬元，每年網絡維護費用 0.6萬元。長葛市確定了21個合作醫療定點管理機構，分設于市裏的幾個大的醫院和所屬的每個鄉鎮，由這些單位自行配套軟硬體投入共計21萬元。如果假定 10個管理人員的年工資為10萬元，日常管理支出3萬元，那麼除了每人30元的籌集資金外，合作醫療在長葛市一年運轉還需支出102萬元（這其中尚沒有包括眾多村級診所參與宣傳的支出）。這部分支出由縣級財政、鄉鎮財政和醫療衛生機構分擔，其中縣鄉兩級衛生機構承擔份額超過50%。一般而言由縣醫院和鄉鎮衛生院承擔合作醫療運作的成本支出是不合理的，因為現今農村基層醫療衛生機構已屬市場化運作機制，自負盈虧。醫療機構雖然在政府的要求下投入了大量人力物力財力宣傳發動並參與日常管理，但是最終會把這部分支出在日常經營中轉嫁給患者——在我們調查中，這種情況在村級醫療機構表現得最為明顯，因為村級診所多是由私人承包經營的。

    基於此，建議適當調整縣鄉財政嚴重困難地區不同層級財政對新型合作醫療投入的職責分工，將大額資金籌集定位在中央、省級和市級財政，縣鄉財政承擔農村合作醫療運作過程中的管理費用與零散支出。這樣，是由中央、省級和市級財政負擔合作醫療的每人20元財政投入資金，其中中央財政保持每人10元的投入規模，由省級和市級財政分攤每人10元的地方財政配套投入，農民的10元錢仍由農民負擔。當然這並不意味著縣、鄉兩級基層財政在新型農村合作醫療中不承擔責任。這些困難縣鄉財政公共責任的合理定位，應該是合作醫療運行之初組織發動的人力物力財力投入，以及合作醫療駛入規範軌道後維護管理系統所需的日常投入。這樣有利於針對貧困地區基層財政運行特別困難這一現實情況，爭取較快推行那裏的合作醫療而“雪中送炭”。

    三、順應農民心理，改變籌資順序，創新農村合作醫療的籌資模式

    為了提高農民參加新型農村合作醫療的積極性，現行的制度設計採取了大病、小病兼顧的補償模式。對門診小病的補償有門診小額補助和家庭賬戶制兩種辦法。門診小額補助是對農民在鄉、村兩級衛生機構門診看病給予不同比例的報銷補助，如果不生病，自付的10元錢全部互助共濟他人使用。家庭賬戶制是將農民每人繳納的 10元錢全部或部分存入相對應的實名賬戶，專為繳款人及其家屬門診使用，並不納入合作醫療基金中統籌使用，如果沒生病或賬戶中資金沒有用完，節余部分在實名賬戶中結轉下年使用。大部分試點縣從便於開展工作的角度，更青睞採用家庭賬戶制。例如2003年江西省7個試點縣中有3個縣農民個人繳納的10元錢全部進入家庭賬戶；河南省25個試點縣中有17個採用家庭賬戶制，其中有4個縣將農民個人繳納的10元錢全部進入家庭賬戶。

    實地調研中，我們發現一些原先採取小額門診報銷的試點縣，在經過一年的運行後，第二年也轉而採用家庭賬戶制補償模式。這種轉變主要是從提高農民參加合作醫療積極性的角度考慮的。家庭賬戶制規定農民每年每人繳納的10元錢中有6－10元存入家庭賬戶專門用於自己或家屬的門診小病報銷。這種辦法並不符合合作醫療的宗旨（互助共濟），也明顯降低了合作醫療對農民大病的保障力度，僅僅是把參加農村合作醫療的農民人數和比例作了上去，實際上用於補償農民大病的可支配合作醫療統籌資金大為減少。

    之所以要靠降低自付資金中的共濟比例來吸引農民加入新型農村合作醫療，一方面有上世紀九十年代部分地區推行第二次農村合作醫療沒有成功所帶來的負面影響，許多農民將信將疑徘徊在合作醫療大門之外，所以不得不降低農民出資中用於共濟的比例；另一方面每人10元錢許多農民並不是負擔不起，而是認為參加合作醫療如果一年中沒有生病，自己繳納的錢就全都“貢獻”給其他人使用了，覺得自己吃虧，所以也不願意加入。客觀地説，儘管在新的運行年度開始之前基層政府都會選取一些上一年度獲得大額醫療費用補助的農民“現身説法”進行宣傳教育，但是在短期內改變農民的這種心理並不容易。所以，除前述在糧食主産區以與直補“挂鉤”的方式迅速推行合作醫療的建議之外，我們還建議選擇部分地區嘗試一種新的籌資模式來順應農民心理，引導其加入合作醫療。

    現行籌資順序是農民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫療參保費，然後縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數依次配套，最後憑著農民和地方財政的到位資金，申領中央財政的補助資金。中央財政補助資金到位意味合作醫療籌資過程結束。在此過程中，讓農民先出錢並承諾給予農民大病風險保障，農民往往會以 “亂收費”的眼光猜疑和猶豫。我們建議調整籌資順序，由地方財政先將每人10元錢的補助金籌齊，然後中央財政注入補助金，最後憑著已經到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分，讓農民感覺到承諾真實可靠，是馬上可以兌現的。這裡存在的一個問題，是原來地方和中央財政的補助資金是按照農民參加人數確定的，如何在先前確定補助資金規模？我們認為，在合作醫療啟動階段，可以淡化“誰參保就補助給誰”的觀念，參考試點縣上年末的實有農村居民人數，先按照每人10元全部給予補助。從財力的角度講，在現行的籌資辦法中，其實各級財政事先並不知曉有多少農民參加了合作醫療，所以必須按照全部農民都參加的最大補助值來預備資金，也就是説一般不存在按照農村總人口補助會出現各級財政因財力緊張出資不足的問題。在農村合作醫療按此新方式籌資啟動之後，可望較快落實大部分個人 “份子錢”，運行一、兩年後留下的少數“拒不加入”者，可能會縮小到無關緊要的小比重。

    舉例來説，假設一個試點縣農村人口10萬人，各級財政補助200萬元，如果參加合作醫療5萬人可再籌資50萬元，那麼這5萬人享有總計250萬元的合作醫療保障金，參加者平均每人享受50元；如果參加合作醫療1萬人可再籌資10萬元，那麼這1萬人享有210萬元的合作醫療保障金，參加者平均每人210元；如果該縣10萬人全部參加可再籌資100萬元，那麼全部10萬人享有300萬元的合作醫療保障金，參加者平均每人30元，這就是現時政策保障效果的底線。這種籌資模式使得農民參加合作醫療享受的保障金不再是一個事先計算好的量，只有在籌資完成後才能根據具體參加人數算出，但是保障的標準不會低於每人30元。

    這種模式會順應農民的心理：過去是“參加合作醫療，如果沒有病自己掏的錢就貢獻給別人了，就吃虧了”，而現在是“如果不參加，國家給我的好處就被別人佔去了，等於自己吃虧了”，這種心理會引導許多農民自願加入農村合作醫療，從而降低基層政府為增加參保率所進行宣傳動員工作的難度，所以也可以降低農村合作醫療的籌資成本，加快其覆蓋面的擴大和“共濟”效果的提升。