關於印發《中國保監會關於加強和改進
財産保險理賠服務質量的意見》的通知
保監發〔2012〕5號

各保監局、各財産保險公司、中國保險行業協會：
　　為深入貫徹落實全國保險監管工作會議精神，按照“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的監管思路，切實保護投保人和被保險人合法權益，促進財産保險業提高理賠服務質量，實現行業持續健康發展，保監會研究制定了《中國保監會關於加強和改進財産保險理賠服務質量的意見》。現印發給你們，請各單位認真貫徹落實，並按照有關要求，形成各自工作方案，于2012年3月底前上報保監會。
　　本通知自下發之日起實施。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國保險監督管理委員會
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　二○一二年一月十七日

中國保監會關於加強和改進
財産保險理賠服務質量的意見

　　近年來，保險監管部門不斷加大監管力度，規範市場秩序，保護被保險人利益，取得了較好成效。同時，財産保險行業理賠服務創新力度也不斷加大，服務能力和服務水平持續提高，在服務社會經濟發展等方面發揮了積極作用。但是，當前在財産保險理賠服務中還存在許多不容忽視的問題，社會廣泛關注的理賠服務質量不高等問題沒有得到根本性解決，不但嚴重損害了投保人和被保險人的合法權益，破壞了保險業的社會形象，而且已成為制約財産保險業可持續發展的瓶頸。
　　為深入貫徹落實科學發展觀，按照全國保險監管工作會議關於“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的總體要求強化和改進保險監管，著力促進財産險業提升服務質量和水平，著力改善社會形象，著力營造良好的發展環境，切實採取有效措施，提高理賠服務質量和水平，促進保險業又好又快發展，現提出如下意見：
　　一、高度重視加強和改進財産保險理賠服務質量的重要意義
　　理賠服務是保險服務的重要組成部分，為投保人和被保險人及時、準確、科學、合理地提供保險理賠服務是保險業存在的價值也是基本職責。理賠服務質量是衡量保險業發展水平、體現保險業現實價值的重要標誌，也是保險監管工作的重要職責之一。加強和改進理賠服務質量，解決同社會公眾關係最緊密、感受最直接、利益最明顯的理賠服務質量不高等問題，是貫徹落實科學發展觀、轉變發展方式、改善行業形象和切實保護消費者合法權益的迫切需要，是促進社會和諧、創建行業誠信文化和服務文化的有效途徑，也是保持財産保險業持續、快速、健康、穩定發展的內在要求和必由之路。
　　當前財産保險理賠服務已難以適應財産保險業快速發展的新要求，難以滿足社會各界的需要。財産保險行業長期以來形成的“搶市場、比速度、爭規模；淡服務、輕理賠、弱管理”的經營理念嚴重制約了理賠服務質量和水平的提高，特別是在車險領域，理賠服務質量不高問題十分突出，主要表現在以下幾個方面：
　　一是理賠服務意識不強，社會滿意度不高。一些財産保險公司長期形成的經營理念導致一味追求速度規模、市場份額，忽視了經營效益、理賠服務，淡化了對投保人和被保險人應盡的社會責任。銷售行為不規範，條款解釋説明不到位，甚至還存在銷售誤導等行為；採取不合理的理賠管控，理賠手續繁瑣、服務態度欠妥、故意刁難投保人的情況時有發生，導致拖賠惜賠、無理拒賠等行為。個別公司在出現理賠爭議時，不重視通過加強調解來解決，而是簡單推向法院訴訟程序。
　　二是理賠管理不到位，服務體系不健全。長期以來，理賠管理和服務體系建設存在的問題，導致理賠基礎制度不完善、服務體系不健全、資源配置嚴重不足，理賠管理流程不規範、服務標準執行不力、控制機制漏洞較大、監督考核缺失、信息化手段落後等。突出表現在，報案電話接通率低，理賠查勘不及時，立案結案不及時，賠款支付較慢，索賠單證不統一、不規範，理賠處理隨意性大，服務承諾無法完全兌現，理賠隊伍力量不足、專業能力不強。這些問題導致公司難以對理賠運營管理及服務質量和效率形成有效的監督；難以有效監控理賠案件處理的及時性和合理性；難以防範理賠環節的“跑冒滴漏”，假賠案或體外循環問題時有發生；難以重視被保險人對服務的滿意度和投訴率。
　　三是理賠服務不規範，評價標準不透明。行業缺乏統一的理賠流程，缺乏規範、透明的理賠定損標準，缺乏與其他相關行業的溝通與協調，造成定損價格偏差大、隨意性大；沒有統一的索賠單證標準化要求，加之個別公司甚至內部流程和要求不統一，使理賠關鍵環節無法統一管控，難以優化流程以提升理賠工作效率。這一狀況也造成對各公司理賠服務難以進行橫向比較，缺乏評價標準和社會監督。
　　四是理賠服務的考核機制不完善，監督機制不到位。由於一些財産保險公司沒有建立起科學、有效的理賠服務考核和監督機制，或者是有章不循、執行不力；行業也缺少服務評價機制、公開機制和監督機制；同時監管方面也未建立起行之有效的監管制度，對理賠服務質量的監管力度不夠，對一些損害投保人、被保險人利益的違法違規行為查處不到位。
　　上述問題嚴重損害了被保險人的合法利益，破壞了行業的信譽和形象。為此，各保監局、各財産保險公司、中國保險行業協會應予以高度重視，必須從貫徹落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會戰略的高度，把加強和改進財産保險理賠服務質量作為一項重大而長期的戰略任務抓緊抓好；要進一步提高認識，統一思想，轉變觀念，拓寬思路，著力解決理賠服務中存在的問題，加快把財産保險理賠服務質量提高到一個新的水平，推動行業走上科學發展的軌道，促進財産保險業又好又快發展。
　　二、加強和改進財産保險理賠服務質量的指導思想、基本原則和主要目標
　　（一）指導思想
　　當前和今後一個時期，加強和改進財産保險理賠服務質量的指導思想是：以深入貫徹落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會為指導，以保護保險消費者利益為出發點和落腳點，以制度化、標準化、信息化和透明化為主要手段，以突出解決車險、農險理賠服務質量不高問題為重點，積極創建行業誠信文化和責任文化，強化服務意識，創新工作機制，完善理賠管理，改進服務質量，著力提高社會滿意度，改善社會形象，促進財産保險業持續健康發展。
　　（二）基本原則
　　堅持保護投保人和被保險人利益的原則。要將投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實現好投保人和被保險人的合法利益，努力構建和諧共融的局面。
　　堅持標本兼治，重在治本的原則。既要通過各種行之有效的手段治理當前社會關注的主要問題，又要通過建立健全理賠服務制度和創新工作方法，構建提高理賠服務質量的長效機制。
　　堅持多管齊下，內外並舉的原則。要發揮政府監管、公司管控、行業自律和社會監督等多方力量，既要集中治理行業內部理賠管理中存在的問題，又要積極為行業提高理賠服務水平創造良好的外部環境。
　　堅持公開透明，社會參與的原則。要調動社會各方面積極性，充分發揮新聞媒體、社會公眾和被保險人自身對理賠服務質量改善的監督作用。
　　（三）主要目標
　　要力爭用2至3年時間使行業理賠服務水平明顯提高，社會形象顯著改善，公眾滿意度明顯提升。
　　1.增強服務意識，提高服務質量。力爭在2012年底前，財産保險公司理賠服務基礎建設和資源配置明顯加強，理賠服務意識明顯增強，服務規範化和便捷程度明顯提升，服務創新取得新成效，保險消費者對財産保險公司理賠服務投訴明顯減少。
　　2.建立健全制度，提高服務能力。到2013年，財産保險公司理賠管理和服務體系進一步健全完善，以信息化、透明化為基礎的行業理賠服務評價機制、公開機制和監督機制健全完善，行業規範、統一的理賠服務制度、服務流程和服務標準逐步形成，理賠服務人員素質明顯提升，對理賠服務質量的監管力度不斷加強。
　　3.創建行業文化，提高公眾滿意度。到2014年，創建以被保險人服務滿意度作為核心價值取向的行業誠信文化和責任文化，社會公眾對保險的認可度和滿意度顯著提高。
　　三、加強和改進財産保險理賠服務質量的工作措施
　　加強和改進財産保險理賠服務質量，應著眼于從加強行業基礎建設入手，通過採取制度化約束、標準化規範、信息化控制及透明化監督，逐步構建企業主導、行業支持、市場引導、政府監督、社會參與相結合的理賠服務管理和監督體系，促進行業不斷加強服務能力建設，完善理賠服務功能，優化理賠服務環境，提高理賠服務質量和效率。
　　（一）加強制度化建設，形成有效的理賠流程管控
　　一是保險監管部門要健全監管制度，對財産保險公司理賠管理和服務體系建設進行必要的規範和約束；將財産保險公司理賠服務基礎建設和及時有效滿足理賠服務需要等情況作為機構準入時的重點考慮因素，作為商業車險、交強險和農業保險等險種的重要經營資格條件。研究建立科學反映財産保險公司理賠服務質量、效率及客戶滿意度監管指標體系，督促財産保險公司健全內部考核監督體系，將投訴率、客戶滿意度納入服務考核體系中，把消費者對保險的認可度、滿意度作為衡量服務水平和質量的重要標準。加大對信訪投訴處理的監督，加強舉報投訴統計分析，認真解決社會反映集中的突出問題，主動查找深層次原因，積極完善相關制度。
　　二是各財産保險公司要進一步完善理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度和流程，加大理賠基礎設施建設，加強理賠人員隊伍培養，提高理賠人員專業水平；嚴格理賠權限管理，加強接報案統一集中管理；強化理賠回訪和抽樣復核制度，提高案件處理效率，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。
　　三是中國保險行業協會和各地保險行業協會要因地制宜，建立健全各項理賠自律性管理制度；要積極探索理賠糾紛爭議處理機制；要深入開展調查研究，積極參與行業相關法律法規和政策措施的研究、制定。
　　（二）推進標準化建設，切實提升理賠服務效率和水平
　　一是各財産保險公司要改進理賠程序，完善理賠各環節標準化建設，優化理賠流程，簡化理賠手續，推行服務承諾、服務公約和服務規範，提升服務效率。要切實完善落實好交強險互碰自賠和交通事故快速理賠處理機制等。
　　二是中國保險行業協會和各地保險行業協會要研究建立行業服務質量標準和認證制度。重點是：在車險方面，要推行車險索賠單證標準、車險理賠服務時限標準、事故車維修配件和工時系數標準、事故車修理廠統一認證制度、修理質量後臺控制標準、查勘定損人員職業認證和資格管理制度等。在農業保險方面，要規範對採取集中投保農險的抽樣測産的方式方法、理賠公示的流程，統一理賠款的支付方式、農業專家參與理賠的工作方式等。
　　三是保險監管部門要督促公司加強理賠管理和服務能力建設，不斷提高理賠服務標準化、規範化水平；督促行業協會加強行業服務標準、自律規範和協作機制建設，為財産保險業不斷完善服務功能、提高服務水平提供必要的支持；督促行業協會加強專業人才、技術、管理、法規等培訓，提高行業理賠服務能力。
　　（三）加大信息化建設，有效增強理賠服務能力
　　一是各財産保險公司要加大信息系統建設力度，對接報案、立案、結案及其它關鍵環節要實行總公司或區域化集中管理和監督，實現對理賠全流程的有效管控；加強理賠數據積累，為提高理賠服務效率、防範理賠環節風險提供技術基礎。在農業保險理賠中，要積極探索推進無人機航拍或衛星遙感圖片與人工手持GPS查勘相結合的查勘模式，不斷提高農業保險查勘的質量和效率。
　　二是中國保險行業協會和各地保險行業協會要加快推進行業信息化建設工作，要加強行業信息收集、發佈。在車險方面，要進一步完善車險信息平臺功能，對各公司理賠全流程管理情況實現有效監督和制約，同時逐步完善理賠風險提示、理賠服務效率評價等功能；建立行業車型數據庫及系數，提高車險在汽車産業鏈中的地位。在農業保險方面，要推進農業保險理賠數據分災因統計分析工作，為行業科學定價和防範風險奠定有效基礎；探索農業保險分災因理賠數據與相關部門的共享機制等。
　　（四）健全透明化建設，有效發揮社會各界對理賠服務的監督作用
　　一是各財産保險公司要採取多種形式，及時把理賠服務的標準、程序、時限以及消費者普遍關心的熱點、焦點、難點問題的處理過程、處理結果對外公開，增強理賠服務的透明度和公信力。
　　二是中國保險行業協會和各地保險行業協會要加大推進理賠服務規範和承諾宣傳力度，讓消費者看得懂、聽得明，形成正確的輿論導向和良好輿論氛圍；建立投保、理賠告知制度，對投保人或被保險人投保及索賠時財産保險公司應明確告知的內容，如處理流程、責任免除、享受權益、爭議處理等作出統一規範，實現投保人明白買保險、便捷享服務；研究建立行業理賠服務質量評價體系，統一評價指標，規範評價口徑和標準，探索建立理賠服務質量評價和信息披露的長效機制。
　　三是保險監管部門要繼續深入推進承保理賠信息客戶自主查詢制度，使查詢更方便快捷，信息更準確及時，更有利於消費者監督；對問題比較突出、落實不力的公司，重點開展檢查。要加強對財産保險公司理賠服務質量、效率及投訴、服務測評等情況的監測和總結，及時向重點公司的董事會和監事會進行通報，強化公司法人約束。對消費者反映強烈的惡意拖賠惜賠、無理拒賠的公司，依法加大查處力度，並將處罰情況定期向社會公佈。同時加強對行業及各地區理賠服務質量評價和信息披露工作的指導和監督，通過加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。
　　四、加強和改進財産保險理賠服務質量的工作機制
　　保險業落實科學發展觀就是要轉變發展方式，堅持把服務經濟社會發展、保障民生和維護保險消費者利益作為保險工作的出發點和落腳點。保險監管部門、保險行業協會和財産保險公司必須把群眾反映強烈的行業理賠服務不誠信和理賠服務質量不高等作為重點問題，堅持群策群力、齊抓共管，進行綜合治理。
　　（一）加強組織領導
　　保監會和各保監局要加強對相關工作的指導和監督，不斷創新監管思路和方法，切實加強對消費者合法權益的保護，加大對損害消費者利益行為的查處力度。中國保險行業協會和各地保險行業協會要發揮牽頭作用，加強組織協調，強化多方面的行業溝通和協作，支持和促進各公司有效改善理賠服務質量，並建立必要的督辦和警示制度。各財産保險公司要高度重視，建立由主要負責人負總責、相關責任部門負責的工作機制，加強對理賠管理和服務工作的領導，制定並落實責任追究制度。
　　（二）完善規章制度
　　保監會將抓緊研究出臺加強和改進財産保險理賠服務質量工作的相關配套制度，制定切實可行的工作方案。各財産保險公司要按照通知要求，查找理賠服務中存在的不足，明確重點，制定具體的措施。
　　（三）加強能力建設
　　各財産保險公司要充分發揮現有理賠服務資源的作用，加大理賠基礎設施建設，完善理賠管理系統，加強理賠人員的隊伍建設，合理配備相關人員，建立健全統一的涵蓋理賠各個環節的服務制度和標準，不斷改善服務質量。
　　（四）加強宣傳引導
　　加強輿論引導，加大對優化理賠服務舉措的宣傳力度，及時總結推廣各地區、各公司的先進經驗和做法，對取得突出成績的先進集體和個人予以表彰；大力倡導行業誠信文化和責任文化建設，為切實改善行業的社會形象，提高行業理賠服務質量營造良好的社會輿論氛圍。