衛生部醫政司關於徵求對《關於繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知（徵求意見稿）》修改意見的函

衛醫療便函〔2006〕70號

各省、自治區、直轄市衛生廳、局醫政處，新疆生産建設兵團衛生局醫政處：

　　為了進一步加強醫院管理，促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規範醫療行為，改善服務態度，提高服務質量，降低醫療費用，我部和國家中醫藥管理局決定， 2006年繼續深入開展“醫院管理年”活動，並制訂了《關於繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知（徵求意見稿）》。現下發給你們，請認真研究並提出修改意見。請將修改意見於2006年4月30日前反饋我部醫政司醫療質量評價管理處。

　　聯絡人：劉書研、李大川

　　聯絡電話：010-68792413、68792211

　　傳真：010-68792513

　　E-mail：mohyzsylc@yahoo.com.cn 或 mohyzsylc@sohu.com

　　附件：關於繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知（徵求意見稿） 　　

二○○六年四月二十日 　　

　　附件：

關於繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知（徵求意見稿）

　　2005年在全國開展的醫院管理年活動，對於促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規範醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。同時也要看到，加強醫院管理，提高服務質量，是一項長期的任務。需要總結經驗，鞏固成果，完善措施，繼續推進。為此，衛生部和國家中醫藥管理局決定， 2006年要繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。現將有關工作通知如下：

　　一、指導思想

　　堅持以科學發展觀為指導，堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把注重社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關係放在第一位。針對醫院管理中存在的問題，以落實院長責任、規範醫師執業、嚴格收費管理、加強評價監管為重點，探索建立規範醫院管理和醫院績效評價的長效機制，進一步提高服務質量，降低醫療費用，使群眾親身感受到醫院管理帶來的實際利益。

　　二、活動範圍

　　2006年醫院管理年活動範圍為全國各級各類醫院，重點是各類公立醫院。

　　三、工作目標和重點要求

　　（一）提高醫療質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。

　　重點要求：

　　1、嚴格執行醫療衛生法律、法規、規章及診療護理規範，做到依法執業，規範行為。

　　按照《執業醫師法》規定，對下列行為嚴肅處理並予以公示：

　　①違反衛生法律法規、規章制度或技術操作規範，造成嚴重後果的；

　　②由於不負責任，延誤危急患者的搶救和診治造成嚴重後果的；

　　③嚴重醫療事故；

　　④隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的；

　　⑤使用未經批准使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的；

　　⑥未經患者或其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫療的；

　　⑦利用工作之便，索取、非法收受患者財物或牟取其他不正當利益的。

　　對上述行為的主要責任人，根據情節輕重，分別給予暫停執業直至吊銷執業資格處理。

　　規範醫師外出會診管理，嚴格執行衛生部有關規定，嚴肅處理違規外出會診醫師，並將結果向社會通報。

　　2、健全並落實醫院規章制度和人員崗位責任制度。各類醫院必須健全醫療質量和醫療安全制度，認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度和技術準入制度等。

　　3、加強護士管理，提高護理質量，保證患者安全。

　　根據《護士管理辦法》，嚴禁不具備護士執業資格的人員從事護士工作；規範護士執業行為，明確護士崗位職責，規範護士的基礎護理服務和護理專業技術服務，正確實施各項治療、護理措施，為患者提供基本生活護理服務和康復指導，保證護理質量。

　　醫療機構必須按照衛生部規定的護士配備標準，保證臨床一線護士力量。對危重病人和重症監護室等重點部門，根據護理崗位任務、所需業務技術等增加護士配置，保證患者安全。

　　4、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。

　　5、合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴格按患者病情需要實施檢查，注重大型醫用設備檢查的陽性率。嚴格執行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規範化管理，研究實行按藥品通用名處方制度。認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，加強抗菌藥物臨床應用的指導、監測和監督，並納入醫療質量和綜合目標考核體系。堅持抗菌藥物分級使用，建立藥品用量動態監測及超常預警制度。建立完善臨床藥師制度。

　　6、加強急診科（室）能力建設。做到專業設置、人員配備合理、相對固定，搶救設備設施齊備、完好，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診、入院、手術通道“綠色”暢通，提高急危重症患者搶救成功率。

　　7、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。

　　8、加強科學合理用血，保證血液安全，嚴禁非法自採自供血液。

　　9、嚴格消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理，有效預防和控制醫院感染。切實加強診療器械、器具消毒滅菌工作，進入人體無菌組織、器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸人體皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；用於注射、穿刺、採血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；嚴禁一次性使用的醫療器械、器具重復使用。加強口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、産房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點崗位的管理。醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離制度和衛生規範。

　　10、醫院領導對提高醫療質量和保證醫療安全工作，要開展經常性監督檢查，並定期專題研究，針對存在問題，落實改進措施。

　　（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

　　重點要求：

　　1、優化流程，簡化環節，佈局合理，增加服務窗口，縮短病人等候時間。

　　2、科室標識規範、清楚、醒目。

　　3、制訂便民服務措施，提供清潔、舒適、溫馨就診環境，門診要有導診諮詢臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有電話等。

　　4、增加專家門診，實行預約掛號制度，縮短各種等候、報告時間。

　　（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關係。

　　重點要求：

　　1、維護患者權利，保證病人的知情權和選擇權。

　　2、改善服務態度，規範服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　3、建立醫患溝通制度，規範醫患溝通內容、形式，增強溝通意識，提高溝通能力。

　　4、完善病人投訴處理制度，公佈投訴電話、信箱，及時受理、處置病人投訴。

　　5、採取多種方式，收集病人意見，及時改進工作。

　　（四）加強財務管理、規範收支活動，完善分配辦法，控制醫藥費用。

　　重點要求：

　　1、財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。

　　2、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論並按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。

　　3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

　　4、嚴禁科室承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接挂鉤。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作業績取酬的分配機制。

　　5、提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，建立服務成本和患者醫藥費用控制指標。

　　（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

　　重點要求：

　　1、嚴格執行國家藥品價格政策，嚴格執行醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

　　2、醫療機構在顯著位置設立電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

　　3、醫療機構嚴格執行住院病人費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知病人或家屬。病人出院時，醫療機構提供詳細的總費用清單。

　　4、醫療機構接受患者價格諮詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。

　　5、完善醫療機構病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，沒有病歷記錄的醫療服務，不得收取費用。

　　（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推動精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。

　　重點要求：

　　1、認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務的宗旨，努力構建和諧醫患關係。

　　2、認真開展精神文明創建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。

　　3、加強糾風工作，落實糾風工作責任制。

　　4、加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，把醫德醫風作為醫務人員考核、評優、評先的重要內容，與執業醫師考核、護士執業證書再次註冊相結合。

　　5、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生産、銷售企業或個人給予的回扣、提成和其他財物。

　　6、嚴禁藥品處方、儀器檢查、化驗等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

　　7、嚴禁醫療機構利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

　　8、嚴禁違法發佈虛假醫療服務信息誤導患者。未經批准，醫療機構不得發佈醫療廣告，不得發佈超出核準內容的醫療廣告，嚴禁發佈性病（尖銳濕疣、梅毒、淋病、軟下疳等）、牛皮癬（銀屑病）、艾滋病、癌症、癲癇、乙型肝炎、白癜風、紅斑狼瘡等疾病的醫療廣告。

　　9、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。

　　10、加大醫院院長的管理責任。對疏于管理，導致不正之風盛行，袒護甚至慫恿不正之風的院長，要及時撤換。

　　四、實施步驟

　　（一）準備和部署（2006年4-5月）

　　1、下發通知，對2006年醫院管理年活動進行全面部署。

　　2、召開醫院管理年工作會議，總結2005年醫院管理年活動，明確2006年工作目標和任務。

　　3、根據2006年活動重點，制定和完善有關制度、規定，下發全國執行。

　　4、按醫院管理年活動的工作目標和重點要求，制定醫院考核檢查標準，供各地方衛生行政部門參考。

　　（二）組織實施（2006年5月—2007年3月）

　　1、改進工作。醫院要針對2005年自查和督導中發現的問題，按照2006年醫院管理年工作目標，制訂管理制度和工作措施，並狠抓落實。

　　2、加強督查。衛生、中醫藥管理部門按照職能，進行督導、考核和檢查。省級衛生、中醫藥管理部門根據檢查結果對醫院進行處理。得分低於700分的予以黃牌警告；低於600分的責令限期整改,整改後仍低於600分的，撤消醫院評審等次稱號。

　　3、組織巡查。衛生部、國家中醫藥管理局圍繞“醫院管理年”活動工作目標和重點要求，對各類醫療機構主要是大型醫療機構開展巡視檢查，並通報巡查結果。

　　（三）總結交流（2007年4月）

　　認真總結各地開展管理年活動的經驗及成效，召開會議。交流各地加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表彰管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年加強醫院管理的有關工作。

　　五、工作要求

　　（一）統一思想，提高認識。在全國開展“醫院管理年”活動，是醫療衛生系統貫徹科學發展觀，促進醫療衛生事業健康發展，解決群眾反映的突出問題的一項重大舉措。各級衛生、中醫藥管理部門和醫療機構要提高對加強醫院管理重要性、緊迫性的認識，把思想統一到端正辦院方向、促進醫院發展和維護群眾利益上來，採取有效措施，確保醫院管理年活動各項目標的實現。

　　（二）加強領導，落實責任。各級各類醫院要在2005年“醫院管理年”活動的基礎上，健全領導機構，落實人員職責，加強組織領導。衛生行政部門主要領導是開展“醫院管理年”活動的第一責任人，院長是醫院管理的第一責任人。對工作不力，開展效果不好，仍然發生嚴重損害群眾利益事件的地方和單位，要嚴肅追究相關人員的責任。

　　（三）突出重點，整體推進。2006年“醫院管理年”活動，突出加強了醫院管理工作中存在的薄弱環節，強化了醫院管理的重點內容，提出了具體明確的要求。各級衛生、中醫藥管理部門和各類醫院，要結合實際，對照衛生部的總體要求，抓住重點地區、重點醫院和重點服務領域，制訂切實有效的整改措施，全面改進醫院管理。

　　（四）立足長遠，建立長效機制。加強和改善醫院管理，是一項長期任務。各級衛生、中醫藥管理部門和各類醫療機構要針對醫院管理存在的問題，分清輕重緩急，制訂工作規劃。2006年度活動結束後，各地要對照目標、任務和要求，開展績效評價，為下一年開展“醫院管理年”活動提供目標和依據。

　　附有關指標：

　　1、醫療糾紛、重大醫療過失行為和醫療事故報告率

　　2、臨床檢驗室內質量控制、室間質量評價項目及結果

　　3、院內急會診到位時間

　　4、急診留觀時間

　　5、急救物品完好率

　　6、急危重症搶救成功率

　　7、醫療事故發生件數、等級、責任程度、賠償金額

　　8、成分輸血率、合格用血率

　　9、掛號、劃價、收費、取藥、採血等服務窗口等候時間

　　10、輔助檢查自預約到出具檢查結果時間

　　11、檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自開始檢查到出具結果時間

　　12、 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間

　　13、平均住院日

　　14、危重症病人護理合格率

　　15、藥品毛收入、純收入分別佔總收入比例

　　16、每100張處方使用抗菌藥物的比例

　　17、醫療器械消毒滅菌合格率

　　18、患者和社會對醫療服務滿意度

　　19、門診病人人均醫療費用中藥費所佔比例

　　20、出院病人人均醫療費用中藥費所佔比例

　　21、預約掛號佔掛號總量比例

　　22、醫院每月抗菌藥物品目數量