藥價多次下調實際用藥仍貴

    應發展連鎖式批發零售業態

    加強管理和藥品標準化建設

    實行醫藥分離提高質量效率

    患者對藥品的需求是由醫生代理的。患者很難對不同價格藥品進行自由選擇，也難以對藥品的價格討價還價。在以藥養醫和藥品回扣制度下，醫生不僅是治病救人的白衣天使，同時也是藥品的推銷者。目前實行的“統一差率”的加價法，進價越高回扣越高，促使醫院和醫生採用高價藥品。這就形成“高價藥驅逐低價藥”的不良循環。儘管藥價已經過多次下調，但是實際被使用的藥品的價格水平卻居高不下。一些經過幾十年生産和使用的傳統藥品，生産廠商數量眾多，競爭激烈，價格極低，而換代藥品價格高昂。政府對某些藥品強制降價的結果並不能推動藥價降低，因為某些藥品明顯降價就不再被醫生採用。

    藥品的差別化更加劇了識別和比較藥品性能價格比的難度，也就為高價藥大行其道打下基礎。化學名相同的藥，換一個商品名，或換一種劑型或劑量，價格就會上升許多。由於一種藥品有過多的劑型和不同劑量，在藥店時常買不到醫生處方中標明的特定劑型劑量的藥品，這就強化了醫院藥房的壟斷地位，儘管目前藥店的許多藥品還低於醫院，但是絕大部分藥品都由醫院零售。

    現有的改革思路，只是寄希望於招標定價，忽視藥品銷售行業的制度創新與改革，因而沒有找到解決問題的有效辦法。由於醫院在終端市場缺乏競爭，並不存在低價進藥的動機。政府定價或指導價實際上規定的是最高零售價。在實際成本與政府確定的最高零售價之間存在巨大的利潤空間，有的高達十幾倍甚至幾十倍。只要不超出政府定價的範圍就是合法。況且藥品的差別化使得藥品之間難以比較。藥品經銷商仍然有機會利用巨大的利潤空間給醫務人員回扣，進行賄賂促銷。

    傳統的多層次經銷制度與醫院高價售藥之間是互相促進，彼此依存的。醫院藥品的高價是各級批發商得以存在的溫床。反過來小批量多級批發導致的高成本又鞏固了醫院的高藥價。藥店在醫院高價藥的“保護”下，本著“反正價格比醫院低就有人買”的定價哲學，照舊按小規模、多層次、高耗費的模式，漫不經心地經營。因此市場藥店的藥價並不明顯低於醫院藥房，對醫院藥房不能構成有效競爭壓力，也不能動搖醫院在藥品市場的壟斷地位。

    近幾年來，平價藥店不時出現，但總要遭遇各種挫折。同行的惡意購藥、搗亂和供貨商停止續貨、要求上調藥價的事件時有發生。醫院在藥品銷售市場上的壟斷地位強化了它們在地區藥品採購市場上的買主壟斷地位。有些醫院和藥品生産企業有約定，在醫院銷售的藥不能在藥店銷售。這就進一步壓制了平價藥店的生存空間。試想，如果有像蘇寧國美那樣的大的藥品零售企業，醫院壟斷購買地位還能持續嗎？

    要想打破落後醫藥體制惡性循環的局面，需要採取根本的措施。

    鼓勵發展以現代物流、網絡化、信息化營銷為基礎的大規模批發和連鎖式零售的醫藥商業模式。這種模式可以從多方降低成本，提高效率，根本改變現有的流通格局，明顯降低藥價。這種改革是類似于百貨和家電銷售業態的改革。要將藥品價格降下來，非要進行藥品銷售業態的徹底改革。不過，這種新的藥品銷售企業需要政府通過擴大醫保定點和鼓勵民營企業進入醫藥行業等方法，加以推進。

    加強藥品行政管理和藥品的標準化建設。同一類藥品的規格和劑型必須限制數量，同一種化學成分的藥品不能設立多種商品名。劑型匹配問題和醫生不斷換選新藥（新的商品名而已，換湯不換藥），以掙得更高回扣的問題就會釜底抽薪般地解決。當然政府藥品管理部門必須犧牲批准“新藥”過程中得到的好處。在操作上可以考慮制定行業標準，嚴格要求制藥廠在藥品外包裝上，而不僅是説明書上註明産品的成分、工藝、劑量與療效，以便患者在購買之前可以鑒別和比較。

    醫藥分離。從長遠看，一定要實行醫藥分離。這不僅是整治藥價虛高的要求，更是提高醫療質量和醫藥效率的要求。（南京大學商學院教授 劉 東）