關於印發《中國保監會關於綜合治理車險理賠難的工作方案》的通知
保監産險〔2012〕252號
各保監局、中國保險行業協會、中國保險學會、各財産保險公司：
為認真貫徹落實2012年全國保險監管工作會議精神，按照“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的監管思路，促進財産保險業不斷加強理賠服務能力建設，不斷完善理賠服務功能，不斷提高理賠服務質量和效率，實現行業持續健康發展，保監會研究制定了《中國保監會關於綜合治理車險理賠難的工作方案》。現印發給你們，並將有關工作要求通知如下：
一、各單位應成立綜合治理車險理賠難工作組，明確工作組負責人及成員姓名、職務、分工及聯絡方式。
二、各單位應結合本單位實際，制定符合本單位特點的具體工作方案，在方案中明確重點工作、工作措施、工作機制和時間進度安排。
三、實行信息報送制度，各單位應安排專人將工作進展情況、好經驗、好做法、好典型，以及有關意見建議以工作簡報形式報送保監會（郵箱地址：chexian@circ.gov.cn）。
請各單位認真貫徹落實有關要求，按照《關於印發〈中國保監會關於加強和改進財産保險理賠服務質量的意見〉的通知》（保監發〔2012〕5號）及本通知的要求形成各自工作方案，于2012年3月底前上報保監會。
中國保險監督管理委員會
二○一二年三月五日
中國保監會關於綜合治理車險理賠難的工作方案
近年來，隨著我國經濟快速發展，人民生活水平不斷提高，機動車保有量迅速增加，機動車保險業務也隨之快速發展，承保數量和覆蓋面迅速擴展，理賠案件數量急驟增長。財産保險業理賠服務能力和服務質量已不能適應車險業務快速發展的要求，難以滿足社會各界不斷增長的需要。車險理賠服務質量不高導致理賠難問題，不但損害了投保人和被保險人的合法權益，破壞了保險業的社會形象，而且已成為制約財産保險業可持續發展的瓶頸。為落實2012年全國保險監管工作會議關於“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的總體要求，提升車險理賠服務質量，保護投保人、被保險人的合法權益，特製定本方案。
一、指導思想
認真貫徹落實2012年全國保險監管工作會議的決策部署，以科學發展為主題，以保護投保人和被保險人利益為主要目的，從改進車險産品和促進行業加強理賠服務能力建設入手，通過制度化約束、標準化規範、信息化控制及透明化監督，著力構建企業主導、行業支持、市場引導、政府監督、社會參與相結合的理賠服務管理和監督體系，優化理賠服務環境，著力促進財産保險業不斷加強服務能力建設，不斷完善理賠服務功能，不斷提高理賠服務質量和效率。
二、工作目標
通過綜合治理，爭取用3年左右的時間，一是使財産保險公司理賠服務意識明顯增強，理賠服務基礎建設明顯加強，服務體系進一步健全，服務規範化和便捷程度明顯提升，服務創新取得新成效。二是行業規範、統一的車險理賠服務制度、服務流程和服務標準初步形成，以信息化、透明化為基礎的車險理賠服務評價機制、公開機制和監督機制初步建立。三是加強車險理賠服務質量監管的制度機制不斷健全。四是保險消費者對車險理賠服務投訴明顯減少，社會公眾對車險服務的認可度和滿意度明顯提高。
三、工作原則
（一）堅持保護投保人和被保險人利益的原則。要將投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實現好投保人和被保險人的合法權益，努力構建和諧共融的局面。
（二）堅持標本兼治，重在治本的原則。既要採取行之有效的手段治理當前社會反映的重點問題，又要通過健全制度和創新工作方法，構建提高車險理賠服務質量的長效機制。
（三）堅持多管齊下，內外並舉的原則。要發揮政府監管、公司管控、行業自律和社會監督等多方力量，既要集中治理行業內部車險理賠管理中存在的問題，又要積極為行業提高車險理賠服務水平創造良好的外部環境。
（四）堅持公開透明，社會參與的原則。要調動社會各方面積極因素，充分發揮新聞媒體、社會公眾和被保險人自身對改善車險理賠服務質量的監督作用。
（五）堅持改進服務和防範風險並重的原則。既要加強理賠服務質量建設，充分發揮保險保障功能，又要注重防範車險理賠環節的風險，提升行業防控保險欺詐的能力。
四、工作措施
（一）保監會重點開展的工作
1.加強車險理賠監管制度建設。一是出臺《機動車輛保險理賠管理指引》，從制度建設、組織架構、控制機制、資源配置、人員培訓、數據真實性等方面，明確公司在車險理賠管理中應達到的基本管理要求，促進財産保險業提高服務能力，夯實理賠管理和服務基礎。二是下發《車險理賠管理及服務質量監管和評價指標體系》，同時確定試點地區，2012年年底前通過車險信息平臺試運行。目的是統一評價重點指標、規範評價口徑和標準，科學評價財産保險公司理賠服務質量、效率及客戶滿意度，督促保險公司將投訴率、客戶滿意度納入服務考核體系中，把消費者對保險的認可度、滿意度作為衡量服務水平和質量的重要標準。三是著手研究將財産保險公司理賠服務基礎建設和及時有效滿足理賠服務需要等情況，作為分支機構準入及交強險、商業車險等險种經營許可的重點考慮因素。四是加強對財産保險公司理賠服務質量、服務效率、投訴處理、服務測評等情況的監測，建立向公司董事會和監事會通報的制度，強化公司法人約束。
2.完善車險産品及管理機制。穩步推進商業車險條款費率管理制度改革。一是出臺《關於加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知》，完善商業車險條款費率管理制度，逐步建立市場化導向的、符合我國保險業實際的條款費率形成機制。二是督促行業全面梳理和查找現行車險條款中表述不清易産生歧義、約定不合理及實踐中引發糾紛較多的條款，加快修訂協會示範條款並適時頒布。三是指導行業協會建立以協會示範條款為基礎，公司自主開發條款為補充的標準化為主、個性化並存的多元化條款格局。四是指導和推動行業配套建立車險投保理賠告知制度、代位求償機制、理賠爭議處理和公司間結算機制等制度，與修改後的行業示範條款費率配套實施。
3.加大對車險理賠違法違規行為的查處和披露力度。一是將車險理賠作為現場檢查的重點內容，下發《2012年財産保險現場檢查工作方案》，明確檢查的重點和相關工作要求，對消費者反映強烈的車險惡意拖賠惜賠、無理拒賠的保險機構，依法加大查處力度。二是敦促公司全面清理未決車險理賠案件，對賠案分類加強管理和考核監督，建立並落實責任制，認真糾正理賠案件處理中各類違法違規行為。三是加大對信訪投訴的查處力度，嚴厲打擊各類違法違規侵害保險消費者利益的行為。四是加大查處信息披露力度，及時將車險理賠違法違規行為查處情況向社會公佈。
4.健全車險理賠投訴機制。一是拓寬消費者訴求表達渠道，建立投訴工作考評機制，全面考核保險機構投訴處理機制運轉、信訪投訴數量與投訴率等情況，將部分考核指標定期向社會公佈，促進保險公司提高信訪工作水平。二是建立信訪工作責任制，督促公司及時處理投訴案件，提高辦結率。三是建立車險理賠信訪投訴季度分析制度，加大對信訪投訴處理的監督，加強車險舉報投訴統計分析，認真解決社會反映集中的突出問題，主動查找深層次原因。四是探索建立社會監督員制度，充分發揮社會各界對車險理賠服務的監督作用。
5.開展保險知識的普及工作。大力宣傳普及車險知識，提高公眾風險意識和維護自身權益的能力。不斷豐富和完善普及宣傳的內容和形式，搭建形式多樣、喜聞樂見的保險教育平臺。
6.優化車險理賠法制環境。一是研究制定統一的對車險惡意拖賠惜賠、無理拒賠等違法違規行為的行政處罰標準。二是加強與最高人民法院的溝通協調，推動出臺相關司法解釋，規範交通事故人傷司法鑒定標準，建立案前調處機制等。
7.加強綜合治理車險理賠難工作的宣傳。採取多種方式，加強對治理車險理賠難工作情況的宣傳，及時總結各公司、各地區的好經驗和好做法，以點帶面推動綜合治理工作深入開展，取得實效。
8.指導行業協會開展相關工作。一是推進車險理賠服務標準化建設。發佈《車險索賠單證標準》和《車險理賠服務流程時限標準》，出臺《車險理賠服務標準》和《車險基礎服務標準》，在部分地區試點《查勘定損人員職業認證和資格管理制度》，實行理賠人員從業資格管理，提高車險理賠服務人員素質。二是加大車險理賠信息化建設。繼續深入推進承保理賠信息客戶自主查詢制度；加快完成全國各地車險信息平臺改造，拓展行業車險平臺功能，實現車險每一賠案全流程監控。三是提高車險理賠服務透明度。探索建立理賠情況披露制度，將車險理賠服務情況向社會公佈，引導消費者理性選擇保險機構。
（二）各保監局應重點開展的工作
各保監局要按照保監會的統一部署，做好上下聯動、內外結合、橫向協調的綜合治理工作。既要立足全局、科學運籌，又要因地制宜、創造性地開展工作；既要促進行業轉變發展方式，又要營造良好的外部環境；既要按照各自職責開展工作，又要統籌兼顧、做好協調。具體而言，一是依據法律法規和監管規定，加強對保險公司分支機構理賠管理和客戶服務情況的監督檢查。二是加大對保險公司分支機構未決賠案自查清理情況的監督，抓典型、出重拳、動真格，嚴查一批性質惡劣、社會影響壞的惡意拖賠惜賠、無理拒賠的案件，嚴肅處理違法違規機構，追究各級負責人的責任，將對違法違規行為的處罰情況向社會公佈。三是通過集中檢查、抽查，採取隨機調取、組織暗訪等形式，加大對各公司提高理賠服務質量情況的監督。四是加強對轄區內行業理賠服務質量評價和信息披露工作的指導和監督，加大信息披露力度，引導消費者理性投保。五是指導和推動轄區行業協會因地制宜，健全細化完善行業自律規範和標準。
（三）保險行業協會、保險學會應重點開展的工作
1.加強行業制度機制建設。要因地制宜健全車險理賠自律性管理制度，形成有效的理賠服務行業規範。一是建立車險投保理賠告知制度，對投保人或被保險人投保及索賠時保險公司應明確告知的內容，如處理流程、責任免除、享受權益、爭議處理等作出統一規範；二是建立車損險代位求償機制，制定代位求償索賠指引、操作實務和結算機制等，統一規範行業操作流程，同時完善行業車險信息平臺，支撐代位追償機制有效運行；三是積極探索車險理賠糾紛調處機制，按照及時有效、便捷公平的原則，建立化解理賠爭議和糾紛的機制；四是建立協會、會員單位間綜合治理車險理賠難工作聯動制度，加強行業協作，形成及時溝通信息、加強協作配合的綜合治理局面等。
2.推進行業標準化建設。一是儘快研究出臺車險理賠流程、車險索賠單證標準、車險理賠服務時限標準等行業性規範；二是加強組織協調，著手開展事故車維修配件和工時系數標準、事故車修理廠統一認證制度、修理質量後臺控制標準、查勘定損人員職業認證和資格管理制度等研究工作。
3.加大信息化建設。一是進一步完善行業車險信息平臺功能，對各公司車險理賠全流程進行有效監控；二是逐步完善理賠風險提示、理賠服務效率評價等功能，加強行業信息收集、發佈；三是加快建立行業車型數據庫及系數，為車險進一步提高服務水平奠定有效的基礎。
4.健全透明化建設。一是向行業發出《倡議書》，倡導會員公司積極參與並自覺遵守綜合治理車險理賠難的行業自律舉措及各項要求，共同維護行業社會形象；二是開展集中宣傳活動，在媒體開闢車險理賠服務專欄，公佈行業理賠服務流程、規範和標準，大力宣傳車險理賠的各項監管規定和工作要求，形成良好的輿論導向和氛圍；三是加強車險投保理賠告知制度的宣傳力度，實現投保人明明白白買保險、方便快捷享服務；四是建立和實施行業理賠服務質量評價和信息披露的長效機制，有效發揮社會對理賠服務的監督作用；五是組織開展車險理賠滿意度調查。
5.加強理論研究。中國保險學會要積極開展提高車險理賠服務質量、提升車險在汽車産業鏈中應有積極作用等相關課題的研究，為改善行業社會形象、提升社會滿意度提供切實可行的政策建議。
（四）各財産保險公司應重點開展的工作
1.加強內控管理，建立健全各項規章制度。認真落實監管要求，一是進一步完善車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度和流程，建立健全反映車險理賠服務質量的考核指標及監督機制；加強車險理賠基礎建設，健全理賠服務體系；加大車險理賠隊伍建設，提高理賠人員專業水平。二是改進車險理賠程序，完善理賠各環節標準化建設，優化理賠流程，簡化理賠手續，推行服務承諾、服務公約和服務規範，提升服務效率。三是加強接報案統一集中管理，嚴格理賠關鍵環節權限管理，嚴防人為操控導致的惡意拖賠惜賠、無理拒賠。四是強化車險理賠回訪和抽樣復核制度，提高案件處理效率。五是切實完善落實好交強險互碰自賠和交通事故快速理賠處理機制。
2.加大信息披露，保障消費者的知情權。一是按照《保險公司信息披露管理辦法》及相關監管要求，通過多種途徑、採取有效措施，加強信息披露，使消費者直觀了解車險條款保障範圍、收益風險、除外責任、服務項目及承諾；充分了解理賠服務標準、程序、時限以及普遍關心的熱點、難點問題的處理過程、結果等重要信息，增強車險服務的透明度和公信力。二是根據監管規定及行業自律要求，結合公司實際，公開向社會發佈《承諾書》，從提高車險滿意度和社會形象的角度明確改進理賠服務質量工作的預期目標、具體措施和監督機制。
3.加大自查規範，切實糾正理賠服務中不符合法律法規及損害消費者合法權益的問題。全面清理未決車險理賠案件，對積壓賠案要分類加強管理和考核監督，要嚴格依法規範案件的處理，建立並落實責任制，認真糾正理賠案件處理過程中各類違法違規行為。
4.暢通投訴渠道，維護消費者合法權益。一是加強信訪投訴案件的跟蹤檢查和匯總分析，及時處理投訴案件；二是建立並對外公佈保險消費者投訴維權電話號碼，在營業場所開闢投訴專區，張貼投訴辦理須知，公佈投訴途徑、辦理流程和時限；三是健全公司網站投訴功能，建立與消費者的網上互動交流平臺；四是建立健全公司總經理接待日制度和疑難案件報案投訴制度，當面聽取消費者的訴求和意見。
5.推進信息化建設，提高信息化管理水平。加大信息系統建設力度，對車險接報案、立案、結案及其它關鍵環節要實行總公司或區域化集中管理和監督，實現對車險理賠全流程的有效管控；加強理賠數據積累，為提高理賠服務效率、防範車險理賠環節風險提供技術基礎。
6.完善調處機制，有效化解保險合同糾紛。加強理賠爭議的內部協調處理，同時要大力推動分支機構積極參與保險理賠糾紛外部調處機制，服從並執行調解協議，提高調處機制的執行力；按照《車損險代位求償理賠爭議處理機制》有關要求，妥善解決保險公司之間因車損險代位求償案件産生的理賠爭議。
五、工作步驟
（一）準備、部署階段（2012年2月－3月）
1.建立工作機制，明確工作任務。保監會在2012年2月底前成立綜合治理車險理賠難工作組，各保監局、行業協會、學會、各財産保險公司在2012年3月底前分別成立工作組或安排責任部門，明確各自的工作職責和任務，明確責任人、小組成員和聯絡員。
2.全面部署綜合治理工作。在2012年2月召開中國保監會綜合治理車險理賠難工作會議。會議由保監會會領導出席並講話，工作組負責人對綜合治理車險理賠難工作進行具體部署，行業協會負責人發出《倡議書》。保監會機關有關部門，各保監局、行業協會、學會和各財産保險公司主要負責人參會，同時邀請部分專家學者和新聞媒體代表列席會議。
3.制定工作方案並按時上報。保監會制定並下發工作方案，各保監局、行業協會、學會和各財産保險公司按照全國保險監管工作會議精神、近期下發的《關於加強和改進財産保險理賠服務質量的意見》和綜合治理車險理賠難工作會議的要求，擬訂工作方案和具體工作計劃，細化任務、落實責任，于2012年3月底前上報保監會。
（二）集中治理階段（2012年4月－12月）
1.保監會建立督辦機制，跟蹤、監督各有關單位落實工作方案的情況，組織開展調研，全面掌握行業綜合治理車險理賠難的工作情況，定期形成工作專報，向會領導報告。
2.各保監局按照保監會統一部署落實相關工作，依法加強對保險公司理賠管理和客戶服務情況的監督檢查，加大對保險機構賠案積壓自查清理情況的監督，嚴肅處理違法違規機構，追究各級負責人的責任，將對違法違規行為的處罰情況向社會公佈。
3.行業協會開展集中宣傳活動，在主要媒體開闢車險理賠服務專欄，公佈行業理賠服務流程、規範和標準，大力宣傳車險理賠的各項監管規定和工作要求。在行業內發出《倡議書》，從行業自律角度提出綜合治理車險理賠難的各項要求，按照方案中計劃推進相關工作。
4.各財産保險公司開展車險理賠案件的集中清理工作，對積壓的賠案加強分類管理，嚴格依法規範案件的處理，及時糾正理賠中的問題。根據監管規定及行業自律要求，結合公司實際，從提高車險滿意度和社會形象的角度明確改進理賠服務質量工作的預期目標和具體措施並切實落實。
（三）總結深化階段（2012年底－2013年1季度末）
1.保監會根據集中治理階段的情況，一是進一步部署綜合治理工作，探索建立和完善治理車險理賠難的長效機制，鞏固階段性成果。二是收集匯總各有關單位工作報告，對治理車險理賠難問題的工作開展情況進行總結並向會領導彙報，視情況召開年度總結會議，通報有關情況。三是按照會領導統一部署，擬定下一步的工作方案和計劃。
2.各保監局和行業協會按照保監會統一部署，進一步完善工作方案，有計劃、分步驟開展工作，定期形成工作簡報，向保監會工作組報告。
3.各財産保險公司按照保監會有關要求，認真貫徹落實，按時、保質完成好各項工作，對發現的問題要及時整改。
（四）鞏固提高階段（2013年2季度－2014年末）
各有關單位要按照保監會整體決策部署和監管政策要求，積極探索提高車險理賠服務質量的新途徑、新方法，逐步建立提高理賠服務質量的長效機制，創建以誠信為本的行業文化建設，營造行業發展的良好環境，使社會公眾對保險的認可度和滿意度顯著提高。
六、工作要求
（一）加強組織領導
各保監局要加強對相關工作的指導和監督，不斷創新監管思路和方法，認真落實全國保險監管工作會議精神，把綜合治理車險理賠難作為2012年監管工作的重點，明確責任，週密安排，精心組織，加強指導，切實加強對被保險人合法權益的保護，加大對損害被保險人利益行為的查處力度。中國保險行業協會和各地保險行業協會要發揮牽頭作用，加強組織協調，強化多方面的行業溝通和協作，支持和促進各公司有效改善理賠服務質量，並建立必要的督辦和警示制度。各財産保險公司要高度重視，建立由主要負責人負總責、相關責任部門負主要工作責任的工作機制，加強對理賠工作的管理，在提高服務水平的基礎上，制定並落實責任追究制度。
（二） 完善規章制度
保監會將抓緊研究出臺加強和改進財産保險理賠服務質量工作的相關配套制度，制定切實可行的工作方案。各財産保險公司要按照通知要求，查找理賠服務工作中存在的不足，明確重點，制定具體的措施。
（三） 加強能力建設
各財産保險公司要充分發揮現有理賠服務資源的作用，積極創新理賠管理及服務模式和舉措。加大理賠基礎設施建設，完善理賠管理系統，加強理賠人員的隊伍建設，合理配備相關人員，加大培訓力度，建立健全統一的涵蓋理賠各個環節的服務制度和工作標準，不斷改進服務質量。
（四） 加強宣傳引導
各有關單位要加大對優化理賠服務舉措的宣傳力度，及時總結推廣各地區、各公司的先進經驗和做法，對取得突出成績的先進集體和個人予以表彰；大力倡導以誠信為本的行業文化建設，為切實改善行業的社會形象，提高行業理賠服務質量營造良好的社會輿論氛圍。
