附件1

埃博拉出血熱預防控制技術指南

    埃博拉出血熱( Ebola hemorrhagic fever, EHF) 是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一種急性出血性傳染病。人主要通過接觸病人或感染動物的體液、排泄物、分泌物等而感染，臨床表現主要為發熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱的病死率高，可達50%-90%。本病于20 世紀70 年代在非洲首次發現，主要在非洲的烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比裏亞、南非等國家流行。

    一、疾病概述

    （一）病原學。

    埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae），為不分節段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態。毒粒長度平均1000nm, 直徑70-90nm。病毒有脂質包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。

    EBV 可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖, 其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229 細胞最敏感。病毒接種後, 6-7 小時出現細胞病變, 表現為細胞圓化、皺縮, 細胞質內可見纖維狀或顆粒狀結構的包含體。給獼猴接種埃博拉病毒後可産生與人類疾病相似的症狀體徵並引起死亡。在鳥類、爬行類、節肢動物和兩棲類動物細胞內不能複製，在倉鼠與豚鼠中，需多次傳代才能引起死亡。

    埃博拉病毒包括四種亞型：埃博拉-扎伊爾（Ebola-Zaïre）、埃博拉-蘇丹（Ebola-Sudan）、埃博拉-科特迪瓦（Ebola-Côte d’Ivoire）和埃博拉-萊斯頓（Ebola-Reston）。前三種亞型埃博拉病毒已證實能夠致人類疾病。不同亞型毒力不同, Ebola-Zaïre 毒力強, 人感染後病死率高, Ebola-Sudan 次之, Ebola-Côte d’Ivoire 對黑猩猩有致死性, 對人的毒力較弱。Ebola-Reston對非人靈長類動物有致死性, 而人感染後不發病。不同亞型病毒糖蛋白的基因組核苷酸構成差異較大（同源性為34%-43%）,但同一亞型的病毒基因組相對穩定，遺傳特性很少發生變化。

    EBV 病毒在室溫下穩定，60 ℃ 1小時大部分病毒被滅活, 對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑均敏感。

    （二）流行病學特徵。

    1.傳染源和宿主動物

    感染埃博拉病毒的人和非人靈長類均可為本病傳染源。

    埃博拉病毒的自然儲存宿主及其在自然界的自然循環方式尚不清楚，首發病例的傳染源也不清楚，但首發病例與續發病例均可作為傳染源而造成流行。在非洲大陸，埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生動物接觸有關。有實驗證實蝙蝠感染埃博拉病毒後不會死亡。蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中充當重要角色。

    2. 傳播途徑

    （1）接觸傳播

    接觸傳播是本病最主要的傳播途徑。病人或動物的血液及其他體液、嘔吐物、分泌物、排泄物（如尿、糞便）等均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人和亞臨床感染者(特別是血液、排泄物及其他污染物)而感染。

    病人自急性期至死亡前血液中均可維持很高的病毒含量，醫護人員在治療、護理病人時、或處理病人屍體過程中容易受到感染，病人的轉診還可造成醫院之間的傳播。醫院內傳播是導致埃博拉出血熱暴發流行的重要因素。

    （2）氣溶膠傳播

    吸入感染性的分泌物、排泄物等也可造成感染。1995年曾有學者報道用恒河猴、獼猴作為感染埃博拉病毒實驗動物，含有感染動物分泌物、排泄物的飛沫通過空氣傳染了正常猴，證實了氣溶膠在埃博拉病毒傳播中的作用。

    （3）注射途徑

    以往，使用未經消毒的注射器是該病的重要傳播途徑。1976年扎伊爾一位疑診為瘧疾的病人，在接受注射治療後一週內，數位在該院住院接受注射治療的病人感染了埃博拉出血熱而死亡。

    （4）性傳播：在一埃博拉出血熱患者發病後第39天、第61天、甚至第101天的精液中均檢測到病毒，故存在性傳播的可能性。

    3.人群易感性和發病季節

    人類對埃博拉病毒普遍易感。發病主要集中在成年人，主要是因為成年人與患者接觸機會多有關。尚無資料表明不同性別間存在發病差異。

    長期觀察發現，埃博拉出血熱發病無明顯的季節性。

    4.地理分佈

    近幾十年來，埃博拉出血熱主要在非洲的烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比裏亞、南非等國家流行。血清流行病學調查資料表明，肯尼亞、利比利亞、中非共和國、喀麥隆等國家也有埃博拉病毒感染病例。

    1976年，在剛果民主共和國和蘇丹突然暴發大規模出血熱流行。剛果埃博拉河岸的小城雅姆布庫，共發生病人318例，死亡280例，主要在醫院內傳播，疾病因此得名埃博拉出血熱。同時，在毗鄰的蘇丹南部共發生284例病人，死亡151例。

    近年來最嚴重的一次流行出現于1995年，發生在剛果民主共和國基科維特市，為典型的院內感染造成的流行，共發生315例病人，其中醫護人員43人，總病死率為81%。

    我國目前尚未發現埃博拉出血熱患者，但隨著國際交往日益增多，不排除該病通過引進動物或通過隱性感染者及病人輸入的可能性。1989年及1990年在美國、1992年在意大利、1996年在美國從來自菲律賓的猴子中檢出埃博拉病毒。故應提高警惕，密切注視國外疫情變化。

    （三）臨床表現。

    本病潛伏期為2-21天，一般為5-12天。感染埃博拉病毒後可不發病或呈輕型，非重病患者發病後2周逐漸恢復。

    典型病例為急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、噁心、結膜充血及相對緩脈。發病2-3天后可有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便等表現，半數病人可有咽痛及咳嗽。病後4-5天進入極期，發熱持續並出現神志的改變，如譫妄、嗜睡等。重症病人在發病數日可出現不同程度的出血傾向，有咯血，鼻、口腔、結膜、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，病後第10日為出血高峰，50%以上的患者出現嚴重的出血，並可因出血、肝腎功能衰竭及致死性並發癥而死亡。病人最顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫，還可出現DIC、電解質和酸鹼的平衡失調等。90%的死亡患者在發病後12天內死亡(7-14天)。

    急性期並發癥有心肌炎、細菌性肺炎等。由於病毒持續存在於精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發症。在病程第5-7日可出現麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數天后消退並脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。

    （四）病理特點。

    主要病理改變是皮膚、粘膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病最顯著的特點，可見小包含體和凋亡小體。

    二、診斷、治療和報告

    臨床早期診斷埃博拉出血熱相當困難，因其症狀無特殊性，不易與其他病毒性出血熱如拉沙熱、黃熱病、馬爾堡出血熱、克裏米亞－剛果出血熱、腎綜合徵出血熱等鑒別。可以參考這些疾病的流行病學特點，主要是流行地區、流行季節等進行鑒別。確診主要依靠實驗室檢測。目前對埃博拉出血熱尚缺乏特效治療方法，主要是對症和支持治療。具體參見《埃博拉出血熱診斷和治療方案》。

    各級醫療機構發現符合病例定義的埃博拉出血熱疑似或確診病例時，應參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。

    三、實驗室檢測

    以下實驗室結果均可確診：病毒抗原陽性；血清特異性IgM抗體陽性；恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；從患者標本中檢出埃博拉病毒RNA；從患者標本中分離到埃博拉病毒。

    （一）血清學檢測。

    患者最早可在症狀出現後7-10天從血清中檢出特異性IgM、IgG抗體，IgM抗體可維持3個月，IgG抗體可維持很長時間。多數患者抗體出現于起病後10-14天，也有重症病人至死也未能檢出抗體，故IgG抗體檢測主要用於血清流行病學調查，IgM抗體可作為近期感染的血清流行病學調查指標，但不能滿足早期診斷的需要。

    血清特異性IgM抗體多采用IgM捕捉ELISA法檢測；血清特異性IgG抗體多采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。

    （二）病原學檢測。

    埃博拉病毒高度危險，與活病毒相關的實驗必須在BSL-4實驗室進行。

    1. 病毒抗原檢測：由於埃博拉出血熱有高滴度病毒血症，可採用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。免疫熒光法應用也很廣泛，它可從感染動物肝、脾中檢測病毒抗原。

    2. 核酸檢測：採用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發病後一週內的病人血清中可檢測到病毒核酸。

    3. 病毒分離：採集發病一週內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離培養。

    四、預防控制措施

    目前埃博拉出血熱尚沒有疫苗可以預防，控制傳染源是預防和控制埃博拉出血熱最重要的措施。

    （一）預防性措施。

    1.加強輸入性埃博拉出血熱的監控

    及時發現和隔離控制輸入性病例是有效控制傳染源的關鍵。衛生部門要加強與檢驗檢疫、旅遊、交通等部門的聯防，及時發現來自流行地區的輸入病例。

    加強對動物的檢疫，尤其是黑猩猩、大猩猩、猴子等非人靈長類和蝙蝠等野生動物的檢疫工作。從國外進口動物，特別是從埃博拉出血熱流行地區引進動物，要嚴格進行衛生檢疫。口岸檢疫部門一旦發現可疑病例和動物，要及時通報衛生部門做好疫情調查和處理。

    2．對前往非洲疫區的旅遊者和醫療衛生工作人員進行防病知識的宣教，使其避免接觸叢林中的靈長類動物，在醫院接觸病人時要提高警惕意識，做好個人防護。

    3．密切關注埃博拉出血熱的流行動態

    加強國際信息交流與合作，尤其要高度關注曾出現過埃博拉出血熱流行的地區，如非洲的烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比裏亞和南非等國家的疫情情況。

    （二）疫情控制措施。

    1．病例和接觸者管理

    各級醫療機構一旦發現疑似埃博拉出血熱病例後要及時報告，使衛生行政和疾控部門儘早掌握疫情並採取必要的防控措施。

    一旦發現可疑病例及其接觸者，應採取嚴格的隔離措施，以控制傳染源，防止疫情擴散流行。

    2．做好醫院內感染控制

    （1）加強個人防護

    由於接觸污染物是主要的傳播方式，因此與病人接觸時要戴口罩、手套、眼鏡、帽子與防護服，防止直接接觸病人的污染物。若環境中病人的血液、體液、分泌物、排泄物較多時，還應戴腿罩與鞋罩。出病房時，應脫去所有隔離衣物。鞋若被污染則應清洗並消毒。在處理針頭等其他銳器時防止皮膚損傷，若進行外科或産科處理時也應諮詢防疫部門或感染科。

    （2）對病人的排泄物及污染物品均嚴格消毒

    對病人的分泌物、排泄物要嚴格消毒，可採用化學方法處理；具有傳染性的醫療污物（污染的針頭、注射器等）可用焚燒或高壓蒸汽消毒處理。

    人的皮膚、粘膜暴露于可疑埃博拉出血熱病人的體液、分泌物或排泄物時，應立即用肥皂水清洗，也可用恰當的消毒劑沖洗；粘膜應用大量清水或洗眼液沖洗，對接觸者應進行醫學評價和追蹤觀察。搞好醫院內消毒隔離，防止醫院內感染是預防埃博拉出血熱流行的重要環節，應堅持一人一針一管一消毒或使用一次性注射器。

    病人死亡後，應儘量減少屍體的搬運和轉運，屍體應消毒後用密封防漏物品包裹，及時焚燒或就近掩埋。必須轉移處理時，也應在密封容器中進行。需作屍體解剖時，應嚴格實施消毒隔離措施。病人使用過的衣物應進行蒸氣消毒或焚化。

    3．加強實驗室生物安全

    所有涉及埃博拉病毒的實驗活動應嚴格按照我國有關規定進行。相關的實驗室檢查應減少至需要的最低限度。標本採集應注意個人防護，採集後將標本置於塑料袋中，再置於有清晰標誌、堅固的防漏容器中直接送往實驗室。注意不要污染容器的外表，並做好相應的消毒。進行檢驗的實驗室應有相應的生物安全級別。病毒分離與培養只能在生物安全4級實驗室（BSL-4）進行。

    4.流行病學調查

    疾控人員接到病例報告後要立即進行流行病學調查，包括調查病例在發病期間的活動史、搜索密切接觸者和共同暴露者，尋找感染來源，及時隔離控制傳染源，防止疫情擴散。

    5.開展公眾宣傳教育,正確預防，減少恐慌

    積極、廣泛地宣傳埃博拉出血熱的防治知識，避免疫情發生後引起不必要的社會恐慌。使公眾正確對待事件的發生，及時、有效地採取預防手段。

埃博拉出血熱的診斷和治療方案

    埃博拉出血熱( Ebola hemorrhagic fever , EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一種急性傳染病，于20 世紀70 年代在非洲首次發現。自1976 年在非洲中部扎伊爾(現剛果民主共和國)和蘇丹暴發流行後,已在非洲中部形成地方流行。臨床表現主要為發熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱的病死率很高，嚴重危害疫區人群健康。

    一、病原學

    埃博拉病毒屬絲狀病毒科，包括四種亞型：埃博拉-扎伊爾（Ebola-Zaïre）、埃博拉-蘇丹（Ebola-Sudan）、埃博拉-科特迪瓦（Ebola-Côte d’Ivoire）和埃博拉-萊斯頓（Ebola-Reston）。發生在剛果（前扎伊爾）、蘇丹和科特迪瓦的三種亞型埃博拉病毒已被證實能夠致人類疾病。不同亞型毒力不同, Ebola-Zaïre 毒力強, 人感染病死率高, Ebola-Sudan 次之, Ebola-Côte d’Ivoire 對黑猩猩有致死性, 對人的毒力較弱, Ebola-Reston 在非人靈長類中有致死性, 人感染不發病。

    EBV 形態多樣: 桿狀、絲狀、“L”形, 毒粒長度平均1000 nm , 直徑70-90 nm。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。

    EBV 病毒在60 ℃ 1小時大部分滅活, 紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類消毒劑和脂溶劑均可滅活病毒。EBV 在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖, 其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229 細胞最敏感。病毒接種後, 6-7 小時出現細胞病變, 表現為細胞圓化、皺縮, 細胞質內可見纖維狀或顆粒狀結構的包涵體。

    二、流行病學

    埃博拉出血熱主要在非洲的烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比裏亞、南非等國家流行。

    （一）傳染源和宿主。

    感染埃博拉病毒的人和非人靈長類均可為本病傳染源。

    在非洲大陸，埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生動物接觸有關。

    在三種非洲果蝠的血清中檢測到埃博拉病毒IgG抗體，在肝和脾中檢測到埃博拉病毒核酸。有實驗證實蝙蝠感染博拉病毒後不會死亡。蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中充當重要角色。

    （二）傳播途徑。

    1．接觸傳播：接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，病人和帶病毒的亞臨床感染者通過接觸(特別是血液、排泄物及其他污染物)傳播。醫院內傳播是導致博拉出血熱暴發流行的重要因素。

    2．氣溶膠傳播：吸入感染性的分泌物、排泄物等。

    （三）人群易感性。

    人類對埃博拉病毒普遍易感。

    三、發病機制與病理改變

    病毒進入機體後，可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統的細胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。一些感染的MPS細胞轉移到其他組織，當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞，包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞後血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致彌散性血管內凝血（DIC）。在感染晚期可發生脾臟、胸腺和淋巴結等大量淋巴細胞凋亡。

    主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病最顯著的特點，可見小包涵體和凋亡小體。

    四、臨床表現

    潛伏期2-21天，一般為5-12天。

    急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、噁心、結膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現，半數患者有咽痛及咳嗽。病後4-5天進入極期，患者可出現神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重症患者在發病數日可出現咯血，鼻、口腔、結膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，第10病日為出血高峰，50%以上的患者出現嚴重的出血，並可因出血、肝腎功能衰竭及致死性並發癥而死亡。90%的死亡患者在發病後12天內死亡(7-14天)。

    病人最顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫，還可出現DIC、電解質和酸鹼的平衡失調等。

    在病程第5-7日可出現麻疹樣皮疹，數天后消退並脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。非重症者，發病後兩周內恢復。

    五、實驗室檢查

    （一）一般檢查。

    血常規：早期白細胞減少，第7病日後上升，並出現異型淋巴細胞，血小板可減少。

    尿常規：早期可有蛋白尿。

    生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大於ALT。

    （二）血清學檢查。

    1. 血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。

    2. 血清特異性IgG抗體：採用ELISA、免疫熒光等方法檢測。

    （三）病原學檢查。

    1. 病毒抗原檢測：由於埃博拉出血熱有高滴度病毒血症，可採用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。

    2. 核酸檢測：採用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發病後一週內的病人血清中可檢測到病毒核酸。

    3. 病毒分離：採集發病一週內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。

    埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。

    六、診斷和鑒別診斷

    （一）診斷依據。

    1. 流行病學資料：來自於疫區，或3周內有疫區旅行史，或有與病人、感染動物接觸史。

    2. 臨床表現：起病急、發熱、牙齦出血、鼻出血、結膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血症狀；頭疼、嘔吐、噁心、腹瀉、全身肌肉或關節疼痛等。

    3． 實驗室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標本中分離到埃博拉病毒。

    （二）診斷。

    本病的診斷依據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。

    1．疑似病例：具有上述流行病學史和臨床表現。

    2. 確診病例：疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項檢測陽性者。

    （三）鑒別診斷。

    需要和以下疾病進行鑒別診斷：

    1. 馬爾堡出血熱、克裏米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合徵出血熱等病毒性出血熱。

    2．傷寒。

    3．惡性瘧疾。

    4．其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多症等。

    七、治療

    無特效治療措施，主要以對症和支持治療，注意水、電解質平衡，預防和控制出血，控制繼發感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等並發癥。

    一般支持對症治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量。

    病原學治療：抗病毒治療尚無定論。

    補液治療：充分補液，維持水電解質和酸鹼平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。

    保肝抗炎治療：應用甘草酸製劑。

    出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預防DIC。

    控制感染：及時發現繼發感染，根據細菌培養和藥敏結果應用抗生素。

    腎功能衰竭的治療：及時行血液透析等。

    八、預後

    本病預後不良，病死率高。

    九、預防

    （一）控制傳染源。

    嚴格隔離疑診病例和病人，應收入負壓病房隔離治療。對其排泄物及污染物品均嚴格消毒。

    （二）切斷傳播途徑。

    1. 嚴格規範污染環境的消毒工作。

    2. 嚴格標本採集程序。

    3. 病毒的分離和培養應在P4級安全實驗室中進行。

    （三）保護易感人群 。

    加強個人防護，使用防護裝備。