附件5

西尼羅熱預防控制技術指南

    西尼羅熱是由西尼羅病毒（West Nile Virus，WNV）感染引起的人畜共患病，主要感染鳥類、人類和馬、牛等哺乳動物。鳥類是該病毒的儲存宿主，人主要通過帶毒蚊蟲叮咬而感染。人感染西尼羅病毒後多數沒有症狀，約20%可主要表現為西尼羅熱、西尼羅病毒性腦炎。近年來，本病的流行區域逐漸擴大，在北美、歐洲和非洲等地引起流行。我國尚未發現西尼羅病毒感染引起的疾病,也未分離到西尼羅病毒，但隨著國際交流的日益頻繁，同樣面臨著該病輸入的威脅。

    一、疾病概述

    （一）病原學。

    西尼羅病毒屬於黃病毒科黃病毒屬，是有包膜的正鏈RNA病毒。西尼羅病毒可分為2個基因型，近幾年西尼羅病毒分子生物學研究表明，導致疾病的西尼羅病毒分離株主要為I型。

    西尼羅病毒最初在1937年烏干達的西尼羅地區Omogo鎮的發熱病人血液中成功分離，因此得名。

    （二）流行病學。

    1.傳染源

    鳥類是西尼羅病毒的儲存宿主。馬、狗、貓等哺乳動物只是偶然感染成為西尼羅病毒的儲存宿主，與感染西尼羅病毒的病人一樣，病毒血症期較短且血中病毒滴度低，難以通過蚊蟲叮咬將病毒傳播給其他動物和人類。但近年來發現西尼羅病毒可經病人器官移植和母嬰垂直傳播導致受體和嬰兒感染。

    2.傳播途徑

    人類主要通過帶病毒的蚊蟲叮咬而感染西尼羅病毒。吸血節肢動物如蚊蟲、沙蠅、蠓、壁虱等是西尼羅病毒的傳播媒介，庫蚊、伊蚊、按蚊等蚊蟲是該病的主要傳播媒介，其中美洲大陸的尖音庫蚊是美洲主要的傳播媒介。

    近年報道有心臟、腎臟和肝臟等器官移植也可傳播西尼羅病毒，因此懷疑西尼羅病毒可以通過血液製品以及器官移植的方式傳播。

    3.人群易感性和抵抗力

    人類對該病毒普遍易感。野外作業者如農民、森林工人、園林工作者、建築工人或旅行者是本病的高危人群。部分體弱者，特別是老年人和兒童感染病毒後容易引起西尼羅腦炎。

    4. 流行特徵

    (1)發病季節特點

    熱帶地區全年均有發病，溫帶地區發病主要在夏秋季節。美國1999-2002年的資料顯示，病例出現于每年7-12月，多集中在8-9月。

    （2）地理分佈

    近幾十年來，西尼羅病毒病在世界範圍內的流行區域不斷擴大，1999年以前廣泛分佈在東半球，包括非洲、亞洲、中東以及歐洲的大部分地區。1999年以後，西半球開始出現西尼羅病毒的流行。近幾年來該病有擴大流行之勢，並在北美開始出現大面積流行。1999年8月美國紐約市首次發現西尼羅病毒腦炎病例以來，WNV在美國和北美地區迅速蔓延，同時出現烏鴉不明原因大量死亡，經過多次採樣分離到西尼羅病毒。2000年美國出現西尼羅病毒致人死亡的病例，科研人員在越冬的蚊子體內分離到西尼羅病毒，從而證實西尼羅病毒已在美國穩定存活下來。2007年，美國有43個州通過ArboNET報告了3630例人感染西尼羅病毒，其中34%表現為腦炎或腦膜炎。

    我國目前尚未發現西尼羅病毒腦炎病例，沒有分離到西尼羅病毒，也不了解人群中西尼羅病毒的既往感染情況。

    近年來，國際人員和物資流動加快，感染者、帶毒畜禽和媒介蚊蟲傳入我國的可能性日益增加。加之西尼羅病毒主要分佈在北緯23.50°-南緯66.50°的溫帶地區，而我國大部分領土處在這一地區，並有適宜的鳥類宿主、易感動物和媒介蚊蟲分佈，因此面臨著西尼羅病毒輸入和流行的威脅。

    三此來病毒感染尼羅病毒病在世界範圍內的流行區域的（三）動物相關疾病。

    西尼羅病毒主要感染野生鳥類，偶爾感染馬等哺乳動物。鳥類的感染率及其敏感程度隨其種類的不同而有所差異，最高可達100%（如美國烏鴉），感染後的死亡率接近90%；鳥類感染主要病理過程為心肌炎，因此通常導致大量鳥類死亡。馬感染西尼羅病毒主要表現為馬腦炎、孕馬流産等。

    （四）人感染的臨床表現。

    人類感染西尼羅病毒後多數（約80％）表現為無症狀的隱性感染，少數（近20％）可出現相關症狀，通常表現為西尼羅熱、西尼羅病毒性腦炎，極少數病例還可表現為嚴重的胰腺炎、肝炎、心肌炎、脊髓灰質炎樣綜合症。西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。

    1.西尼羅熱

    西尼羅病毒感染者的典型臨床表現為西尼羅熱，大約佔感染者的20％。潛伏期一般為1-6天,臨床上表現為發熱、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡、疲勞感加重，有或無前驅症狀,1/3以上的病人發熱可達到38.3-40℃。在發熱期間常有顏面紅暈、結膜充血和全身性淋巴結腫大等體徵。一半病人皮膚有斑丘疹或白色玫瑰樣皮疹，尤其兒童常見。暴發流行中，一半病人有肝臟腫大，10%病人有脾臟腫大。重症病人偶見心肌炎、胰腺炎和肝炎，部分病人還可出現嚴重的眼痛、結膜水腫、充血和肌肉酸痛等症狀。80%左右的病人呈自限性，持續3-5天。在西尼羅河地區，人群感染率很高,青壯年的西尼羅病毒抗體陽性率達到61%,兒童大約為22%。兒童期病人普遍出現不明顯的發熱或不明原因的發熱,可産生終生免疫力。

    2.西尼羅病毒性腦炎

    大約有1/300-1/150西尼羅病毒感染者可發展為無菌性腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，一般統稱為西尼羅病毒性腦炎。潛伏期大約為2-14天，臨床上表現為發熱，頭痛，抽搐，意識障礙和腦膜刺激徵等腦炎或腦膜腦炎症狀。嚴重的神經系統症狀較少見,病變主要集中于丘腦、中腦和腦乾等部位。兒童恢復迅速, 年齡越大愈後越差。西尼羅病毒性腦炎病死率為3-15%，主要為老年病人或者免疫抑制或者損傷的病人，1999年紐約西尼羅病毒性腦炎病例的平均年齡是81.5歲。血清學檢測發現1999年紐約市西尼羅病毒暴發流行僅有<1%的感染者出現中樞神經系統疾病。

    3.脊髓灰質炎樣綜合症

    西尼羅病毒感染還可導致脊髓灰質炎樣綜合徵，臨床上表現為：高熱39℃以上，前期表現為頭痛、倦怠、亦有寒戰、盜汗、肌痛以及意識混亂等；嚴重的肌無力也是常見症狀，雙側或單側上肢肌無力呈漸進性發展，下肢無力甚至癱瘓；膀胱功能失調，急性呼吸窘迫亦有報道。物理檢查發現：深部腱反射遲緩或消失，肌神經呈現脫髓鞘樣改變；脊髓灰質是西尼羅病毒感染的靶位點，在人與動物中相似。腦脊液檢測可以發現急性期、恢復期抗西尼羅病毒抗體4倍以上增高。治療主要為支持治療，輔助機械呼吸、物理降溫等。主要伴發症為格林-巴利綜合徵。

    二、診斷、治療和報告

    西尼羅病毒感染需與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜腦炎進行鑒別診斷。本病無特殊性治療方法，輕型患者為自限性，腦炎患者需積極治療，一般以對症或支持療法為主。

    醫療機構應按照《西尼羅熱診斷和治療方案》做好診斷和治療。

    各級醫療衛生機構發現符合病例定義的疑似、臨床診斷或確診病例時，應參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。

    三、實驗室檢測

    血清標本中檢測西尼羅病毒IgM抗體（ELISA法）陽性；雙份血清或腦脊液標本中西尼羅病毒特異性IgG抗體（ELISA或HI法篩檢和中和試驗法確證）滴度有4倍以上增長；從組織、血液、腦脊液、其他體液標本中分離到西尼羅病毒或PCR檢測到西尼羅病毒核酸。

    四、預防與控制措施

    由於尚無人用的西尼羅疫苗，因此全面、綜合的媒介蚊蟲控制仍是預防控制西尼羅病毒病的最為有效的措施。

    （一）預防措施。

    1.開展旅遊衛生知識宣教

    向前往國外流行地區的旅遊者普及西尼羅腦炎的基本防治知識，使其提高防範意識，防止在境外感染並輸入西尼羅病毒。一旦出現可疑症狀，應主動就診並將旅遊史告知醫生。

    2. 加強國境檢疫，預防疫情輸入

    對來自西尼羅病毒病流行國家的人員、動物（鳥類、禽類、馬、犬等哺乳動物）和貨物做好檢疫工作，嚴防疾病傳入我國，尤其加強對可疑病例的檢疫。口岸檢疫部門一旦發現病例，要及時通報衛生部門做好疫情調查和處理。

    （二）控制措施。

    一旦發現西尼羅病例報告，要及時分析傳染來源，降低蚊媒密度，控制疫情傳播。

    1．病例的管理

    對病人進行防蚊隔離，並開展對症和支持治療。由於病毒有通過哺乳傳播的危險性，故感染西尼羅病毒的授乳期婦女應停止哺乳。另外要防止通過器官移植或輸血傳染西尼羅病毒。

    2．及時對病例進行流行病學調查，重點調查病人發病前2周的活動史，查明可疑的感染地點、尋找傳染來源，開展病例搜索。

    3. 發生疫情的地點要立即開展蚊媒應急監測和控制。一旦蚊蟲密度超過正常水平，或當地發生西尼羅熱流行，必須採取應急蚊蟲控制措施，及時切斷傳播途徑。控制蚊媒的重點地區應是病人集中區或蚊密度高的地方，特別注意人口集中的地方如醫院、學校等。在以上區域開展環境清理、清除蚊蟲孳生地工作，採用馬拉硫磷、殺螟硫磷等化學方法殺滅幼蚊，並進行緊急噴藥，殺滅成蚊。

    4.教育疫區的群眾加強個人防護，在黃昏和拂曉前後蚊蟲活躍的時候儘量減少戶外活動。如果不得不外出，應穿長袖衣褂，並涂擦驅蟲劑。室內應採用紗門、紗窗、蚊帳、蚊香等防蚊措施。

    5.開展愛國衛生運動，搞好社區環境衛生，清除蚊蟲孳生地。清理戶外積水、密集灌木等蚊蟲孳生環境和廢棄的貯水容器，及時更換和清洗室內的儲水容器、花盆等。

    （三）提高西尼羅病毒的監測和應對能力。

    1.建立西尼羅病毒的實驗室檢測技術

    各省級疾病預防控制中心要做好實驗室技術和試劑儲備，建立實驗室檢測的相關技術和方法，逐步提高對該病的實驗室檢測能力，以應對可能發生的疫情。

    亡動物腦脊液或腦組織標本及時送省級疾病預防控制機構進行病毒分離。2.有條件的疾控中心可以在已有的病毒性腦炎監測、登革熱監測或蚊媒監測的基礎上，增加西尼羅病毒的實驗室檢測內容，對病原不明的病例標本或蚊蟲標本開展西尼羅病毒的特異性檢測，了解是否可能存在西尼羅病毒的感染，為評估我國西尼羅病毒的感染情況提供一定的參考依據。

西尼羅熱診斷和治療方案

    西尼羅熱(West nile fever, WNF)是一種由西尼羅病毒(west nile virus,WNV)引起的急性傳染病。臨床特點有高熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、淋巴結腫大等，可侵犯中樞神經系統，産生腦膜腦炎症狀。本病廣泛分佈于非洲、中東、西亞和歐洲南部地區，近年來在北美洲亦有流行。鳥是本病的傳染源，主要通過蚊蟲傳播。

    一、病原學和發病機制

    （一）病原學。

    西尼羅熱是由西尼羅病毒所致的一種蟲媒傳染病。1937年，人類首次從烏干達西尼羅省的1名發熱女子的血液標本中，分離出該病毒，所以稱為“西尼羅病毒”。電鏡下西尼羅病毒顆粒為直徑40-60 nm左右的球形結構，脂質雙分子膜包裹著一個直徑在30 nm左右的二十面體核衣殼。西尼羅病毒有3種結構蛋白，核衣殼蛋白（C）、包膜蛋白（E）和膜蛋白（prM/M）。該病毒屬於黃病毒科（Flaviviriade）黃病毒屬（Flavivirus），有包膜RNA病毒。病毒對熱、紫外線、化學試劑如乙醚等敏感，加熱至56℃ 30 分鐘即可滅活。

    （二）發病機制。

    蚊蟲叮咬人時，西尼羅病毒進入人體內，人體的特異性和非特異性免疫功能可將病毒限制在局部並清除,臨床上表現為隱性感染。當侵入的病毒量較大且人體免疫功能不足以清除病毒時，病毒入血，引起病毒血症，並可進入中樞神經系統。在動物模型以及人感染病例腦部以及脊髓脊索多個位點可同時檢測到西尼羅病毒，説明病毒經血液途徑傳入到中樞神經系統。已經證明神經原細胞是病毒在中樞神經系統的主要靶細胞。病毒進入中樞神經系統，引起腦實質和腦膜炎症，嚴重者危及病人生命。

    三、流行病學

    （一）流行概況。

    非洲、北美洲、歐洲是西尼羅病毒感染的主要流行地區；亞洲報告本病的國家有印度、馬來西亞、泰國、菲律賓、土耳其、以色列、印度尼西亞、巴基斯坦等；此外，澳大利亞也發現過。我國尚無此種病例。

    （二）傳染源。

    西尼羅病毒感染的傳染源主要是鳥類，包括烏鴉、家雀、知更鳥、杜鵑、海鷗等。鳥感染後産生的病毒血症至少可維持3 天，足以使蚊感染。人、馬和其他哺乳動物感染後不産生高滴度的病毒血症，不能通過蚊子在人與人、人與動物間傳播。

    （三）傳播途徑。

    蚊子是本病的主要傳播媒介，以庫蚊為主。蚊子因叮咬感染西尼羅病毒並出現病毒血症的鳥類而感染。病毒在蚊體內生長繁殖後進入蚊子唾液。人和動物被蚊子叮咬而受染。有輸血、器官移植傳播西尼羅病毒的報道，但不是主要的傳播方式。哺乳及胎盤傳播也是可能的傳播方式。

    （四）人群易感性。

    人群對西尼羅病毒普遍易感。有些地區人群感染率很高，但以隱性感染居多。老年人感染後則易發展為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎，具有較高的死亡率。流行高峰一般為夏秋季節，與媒介密度高及蚊體帶毒率高有關。

    三、臨床表現

    西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。

    臨床可分為隱性感染、西尼羅熱、西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎3種類型：感染西尼羅病毒後絕大多數人（80%）表現為隱性感染，不出現任何症狀，但血清中可查到抗體。少數人表現為西尼羅熱，病人出現發燒、頭痛、肌肉疼痛、噁心、嘔吐、皮疹、淋巴結腫大等類似感冒的症狀，持續3-6天后自行緩解。極少數人感染後表現為西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎，多發生在老年人及兒童。表現為起病急驟，高熱，持續不降，伴有頭暈，頭痛劇烈，噁心，可有噴射樣嘔吐，嗜睡，昏睡，昏迷，可有抽搐，腦膜刺激徵陽性，巴氏徵及布氏徵陽性，可因腦疝導致呼吸衰竭，病情嚴重者死亡。近年暴發流行的西尼羅病毒感染，呈現重症病例明顯增加的趨勢。極個別病人表現為急性弛緩性麻痹，病人出現急性無痛、不對稱性肌無力、腦脊液淋巴細胞增多。偶爾也可表現為西尼羅病毒性心肌炎、胰腺炎或肝炎等。

    四、實驗室檢查

    （一）血常規。

    外周血白細胞正常或稍高，中性粒細胞及淋巴細胞多在正常範圍。

    （二）腦脊液（同其他病毒感染所致的中樞神經系統感染表現相似）。

    壓力升高，外觀無色透明或微混，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常，細胞數輕度增加，以單核細胞增加為主。

    （三）病原學檢查。

    首次出現西尼羅熱暴發後進行病毒分離是必需的。適用於分離病毒的標本有：患者的腦脊液、腦組織或感染早期血清，鳥及其他哺乳動物的腎、腦組織等。分離到病毒後，用間接免疫熒光試驗、核酸檢測或中和試驗確證。

    （四）血清學檢查。

    常用ELISA方法檢測患者血清或腦脊液的IgM和IgG抗體。由於西尼羅病毒的血清IgM抗體持續時間較長，不能據此判斷現症感染，需與臨床症狀及其他實驗室檢查結果綜合分析，以作出準確判斷；採取病人急性期和恢復期雙份血清，以恢復期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上為陽性。

    （五）分子生物學檢查。

    可用RT-PCR或實時PCR檢測腦脊液和各種組織標本中的西尼羅病毒RNA。

    五、診斷與鑒別診斷

    （一）診斷要點。

    由於感染西尼羅病毒後絕大多數人不出現症狀或僅出現發熱等非特異性表現，所以診斷上非常困難，一定要注意結合流行病學史來綜合判斷，診斷要點包括：

    1. 流行病學資料

    是否來自於西尼羅病毒感染的主要流行地區，如非洲、北美洲和歐洲，發病前2周內有無蚊蟲叮咬史。

    2. 臨床特徵

    有無發熱尤其是同時有中樞神經系統受累的表現，如頭痛、噴射樣嘔吐以及昏迷、抽搐、驚厥、腦膜刺激徵陽性等。

    3. 實驗室檢查

    血清西尼羅病毒抗體IgM陽性，恢復期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上或PCR檢測到血清中西尼羅病毒核酸，有確診意義。

    （二）鑒別診斷。

    西尼羅熱需與其他感染性疾病進行鑒別診斷，尤其是要排除流行性乙型腦炎、其他病毒性腦膜腦炎、中毒型菌痢、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎和腦型瘧疾，上述疾病均有各自的臨床特徵和診斷要點。

    六、治療

    目前無針對西尼羅病毒的特效治療藥物。目前的治療主要是對症和支持治療。輕症患者呈自限性經過，但腦炎患者需積極治療，常用措施如下。

    （一）一般治療。

    臥床休息，對病人要儘量避免不必要的刺激。保持呼吸道通暢，昏迷病人注意定時翻身、拍背、吸痰，吸氧，防止發生褥瘡。注意精神、意識、生命體徵以及瞳孔的變化。給足夠的營養及維生素，保持水及電解質平衡。

    （二）對症治療。

    1．降溫

    高熱者以物理降溫為主，首選冰帽降溫，同時酒精擦浴，放置冰袋；藥物降溫為輔，安痛定、柴胡、消炎痛栓均可選用。上述方法效果不佳時，可採用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5-1.0 mg/kg/次，每4-6 小時給藥一次。

    2．驚厥或抽搐

    腦水腫或腦疝所致者，應立即採用脫水劑治療，可用20%的甘露醇快速靜滴；應及時吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。

    鎮靜劑治療：安定成人10-20 mg/次，小兒0.1-0.3 mg/kg/次，肌注，必要時靜脈緩注，但不超過10 mg；水合氯醛成人1.5-2.0 g/次，小兒50 mg/kg/次（每次不大於1 g），鼻飼或保留灌腸；苯巴比妥鈉成人100 mg/次，肌肉注射。

    3．腦水腫而無抽搐

    甘露醇用量同上述。速尿、高滲葡萄糖可輔助脫水治療。糖皮質激素可減輕腦水腫，可短期應用。

    4．呼吸衰竭

    常規氧療；靜脈滴注呼吸興奮劑洛貝林、可拉明、利他林等；必要時氣管插管、氣管切開，及時機械通氣治療。

    七、預後

    輕者預後良好，嚴重者會有癱瘓，震顫麻痹，可留有乏力、記憶力減退、行走困難、肌無力等後遺症。病死率約為3%至5%，老年人免疫力差者病死率較年輕人為高。

    八、預防

    由於目前無預防西尼羅病毒感染的疫苗，因此預防西尼羅病毒感染的主要手段為切斷傳播途徑，即有效的、大規模滅蚊；戶外活動時應採取措施以防蚊子叮咬。

    （一）保護易感人群。

    在西尼羅病毒病暴發的疫區，提醒居民較少戶外活動，在戶外應儘量穿著長袖衣褲，裸露皮膚應塗抹蚊蟲驅避劑。注意安裝紗窗和紗門，減少蚊蟲進入室內的機會，同時可以使用電蚊香和電蚊拍殺死室內的成蚊。

    （二）隔離病人。

    雖然目前認為人與人之間通過蚊蟲吸血刺叮傳播西尼羅病毒的可能性相對較小,但是為了安全起見,應隔離病人並給加裝蚊帳，防止蚊蟲刺叮，避免引起傳播。

    （三）切斷傳染源。

    媒介蚊蟲的防治，應採取綜合防治的方法，將媒介蚊蟲的密度盡可能地降低。在西尼羅病毒病疫情暴發後，立即開始啟動媒介蚊蟲的防治措施。