北京市衛生局關於印發《北京地區電子病歷試點技術方案》的通知
京衛辦字〔2011〕26號

各試點醫院：

　　為貫徹落實《衛生部關於開展電子病歷試點工作的通知》(衛醫政發〔2010〕85號)精神，推動電子病歷試點工作順利實施，結合北京市醫院信息化建設現狀，市衛生局制定了《北京地區電子病歷試點技術方案》，現印發給你們，請結合本院實際，認真組織實施。市衛生局將於2011年3月底組織相關人員赴各試點醫院調研工作啟動情況。

　　二〇一一年三月十六日

　　附件：

北京地區電子病歷試點技術方案

　　為貫徹落實《衛生部關於開展電子病歷試點工作的通知》(衛醫政發〔2010〕85號)以及《北京市以電子病歷為核心的醫院信息化試點工作實施方案》文件精神，推動電子病歷試點工作順利實施，結合北京市衛生信息化建設實際情況，制定本方案。

　　一、指導思想

　　全市各試點醫院遵循統一標準，統一規劃，分別實施，實現醫療衛生服務數據在不同層次的集成共享。

　　二、目標

　　利用一年左右的時間，在北京市電子病歷試點醫院實現以下工作目標：

　　1、以電子病歷為核心，集成醫院現有醫療信息系統，逐步消除醫院內部的“信息孤島”和“信息煙囪”，建立統一的醫療數據中心，實現醫院內部不同系統的互連互通；提高醫療服務的質量、效率和效果，促進醫院醫療服務和綜合管理工作的科學化和精細化。

　　2、在系統設計建設過程中遵從國家相關標準規範，完善目前北京地區已有相關標準，並結合北京實際情況，探索適合北京市情的電子病歷標準體系，為區域內居民健康信息數據共享奠定工作基礎。

　　3、建設信息安全管理體系，通過全市統一的CA認證平臺完成身份認證和電子簽名，探索CA認證與病人隱私保護的技術方法。

　　三、建設方案

　　(一)醫院內部信息系統集成。

　　1、以電子病歷為核心的醫院信息系統設計與建設應遵從“五個統一”原則：

　　(1)建立統一的數據中心

　　建立統一的數據中心，以醫院臨床數據應用和管理為目的，實現統一的數據採集、傳輸、存儲、處理等，為數據的再處理奠定基礎。

　　(2)建立統一的病人主索引

　　建立病人主索引，即病人的唯一標識。該標識為醫院各個業務系統提供統一的患者信息，通過病人主索引提高各業務子系統産生數據的一致性，為信息平臺實現臨床決策支持功能提供基礎支持。

　　(3)實現統一的數據展現與瀏覽

　　通過對患者臨床數據和醫院運行數據的集中，實現跨系統綜合數據統一展現。用戶不再受限于所有的業務子系統功能範圍，可直接在在終端以合法的身份登錄信息系統實現數據瀏覽。

　　(4)建立統一的數據標準

　　通過建立統一的數據標準實現信息的一致性。即實現信息在不同業務子系統中的一致性。

　　(5)統一的對外數據接口

　　醫院內部可以有不同的業務子系統。醫院對外部發送和接收數據要使用統一的數據接口。

　　2、以電子病歷為核心的醫院信息系統建設要求：

　　(1)臨床信息系統

　　臨床信息系統是患者在院期間，不同環節下臨床數據的主要來源。由於各專業子系統存在數據差別，臨床信息系統存在數據的異構性不可避免，必要的統一臨床文檔格式與基礎數據集支持，是臨床信息系統集成的基本要求。臨床信息系統主要包括，門診醫生工作站、分診管理系統、輸液管理系統、住院醫生工作站、住院護士工作站、合理用藥管理系統、臨床檢驗系統、醫學影像系統、病理系統、超聲內鏡系統、手術麻醉系統、配液中心繫統、血液管理系統、重症監護管理系統、體檢管理系統、婦幼、孕産婦保健系統等。

　　(2)醫療管理信息系統

　　醫療管理系統的主要功能在醫院的HIS系統和病案系統中得以實現，以患者入出轉、醫囑和費用信息為主線的管理數據通過數據集成接口層進入數據平臺，這些基礎數據成為醫院管理和運行分析的來源。主要包括：門急診掛號系統、門急診收費系統、住院病人入、出、轉管理系統、住院病人費用管理系統、護理管理系統、醫政管理系統、院內感染管理系統、傳染病管理系統、醫療質量管理系統、科研教學管理系統、病案管理系統、醫療保險和新農合接口、食源性疾病監測管理系統。

　　(3)運營管理信息系統

　　現有醫院運營管理系統大部分處於獨立運行狀態，少數通過對HIS系統的集成實現部分數據的自動獲取。在建立醫院數據平臺以後，運營管理信息系統不但是平臺數據的重要來源，而且是平臺數據的主要使用者。通過調用平臺上的基礎數據，現有醫院運營管理系統可以實現更細緻的數據分析和管理決策支持。主要包括，物資供應管理系統、績效考核系統、成本核算系統、預算管理系統、決策支持系統。

　　(二)門急診信息及住院病歷首頁信息採集。

　　門急診信息主要採集全市三級醫院及十一家遠郊區縣區域醫療中心門急診相關信息，包括患者基本信息、診斷、症狀和費用信息等。系統包括三部分內容：醫院信息系統(HIS)、醫院綜合信息採集客戶端、門診信息採集中心端，其中HIS系統由醫院根據相關標準和要求自行建設，後兩者由市衛生局統一開發。

　　住院病歷首頁通過已有的北京市衛生統計平臺予以採集。

　　(三)區域醫療中心與社區醫院間及區域醫療中心間醫療協同。

　　通過區域平臺實現區域醫療中心與社區之間，區域醫療中心之間包括雙向轉診在內的區域醫療協同服務。雙向轉診系統主要實現醫院與醫院之間、醫院與社區之間的雙向轉診。

　　從醫院的角度，雙向轉診包括轉入、轉出服務。轉診系統包括下列功能：

　　支持基於區域平臺的轉診事物管理和轉診所需診療文檔流轉。

　　轉診事務管理。

　　支持靈活的審批程序，支持自動/半自動基於審批規則的審批。

　　轉診病人(位置)跟蹤。

　　支持轉診信息交換，支持標準轉診通訊協議。

　　支持跨區域平臺之間的轉診事物管理和轉診所需診療文檔流轉。

　　(四)相關標準規範的應用。

　　衛生部和北京市衛生局在2007年—2010年期間，陸續發佈了一批關於醫院電子病歷提供平臺建設和區域居民健康檔案平臺建設的標準和規範。試點應用的標準規範包括：

　　《基於電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》

　　《衛生系統電子認證服務管理辦法》

　　《電子病歷系統功能規範》

　　《電子病歷基本構架與數據標準》

　　《電子病歷基本規範》

　　《基於健康檔案的區域衛生信息平臺建設技術解決方案》

　　《健康檔案基本架構與數據標準》

　　《中醫電子病歷基本規範》

　　《北京地區醫院信息系統基本功能規範及門急診信息採集規範》

　　《北京地區醫聯碼HIS改造接口規範》

　　《北京市藥品分類目錄》

　　《北京市就診原因編碼》

　　《北京市醫療服務收費項目分類》

　　(五)安全認證。

　　建設北京市衛生數字證書服務管理系統，並構建全市統一的衛生數字證書發放與管理體系，主要包括以下內容：

　　(1)北京市衛生數字證書服務系統

　　系統包括數字證書服務管理子系統、數字證書服務與應用監管子系統以及數字證書應用支撐子系統。該系統部署于北京市公共衛生信息中心，提供數字證書業務服務、證書應用監管服務，以及為數字證書應用提供基礎環境的中間件。

　　(2)證書受理點

　　在上述醫院建立證書受理點，實現其內部用戶的證書發放，證書受理點是證書服務管理系統的操作終端，是為用戶提供證書服務的窗口。證書受理點管理員承擔的工作主要包括：用戶信息收集、用戶身份核對、信息錄入、審核、證書下載、證書更新、證書吊銷、密碼解鎖、證書補辦等工作。

　　(3)醫院數字簽名驗證系統

　　實現醫護人員使用數字證書在醫療信息系統中的安全登錄和數字簽名，在醫院建設數字簽名驗證系統，與醫院信息系統集成，完成方便快捷的實現醫院內部數字證書基本應用。