國務院部署公立醫院梯度設置 深入推動鄉村醫改

    針對 “醫療資源存在總量不足、佈局不合理、服務質量不高”的弊端，在1月19日召開的國務院常務會議上，決策層開出“藥方”。

    據《每日經濟新聞》記者了解，在19日的常務會議上，曾多次研討的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》獲得通過，旨在以優化資源配置促進服務升級。

    更為關鍵的是，隨著全國範圍內公立醫院綜合改革帷幕的拉開，國務院明確表示，將梯度設置各級各類公立醫院，大力發展社會辦醫，增添醫療服務發展活力，加大資源調整力度，合理控制公立醫院床位規模、建設標準和大型設備配置。

    嚴控公立醫院無序擴張

    國務院常務會議認為，“我國醫療資源存在總量不足、佈局不合理、服務質量不高等問題，必須通過改革辦法、市場力量，統籌不同區域、類型和層級的醫療資源，優化結構和佈局，提高服務效率、水平和可及性，為人民群眾創造更多健康紅利。”

    公開資料顯示，2004年-2013年，全國醫療機構年增長率為1.5%，醫務人員的年增長為4.9%，床位數增速為7.34%。但同期全國醫療衛生機構總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次，將近翻倍，年均增速為6.96%。住院人數由6657萬人增至1.91億人，幾乎翻了2倍，年均增速為12.42%。

    從上述數據可見，醫療資源增長落後於患者需求非常明顯。換句話説，我國醫療資源總量不足，質量有待提高，而且資源分佈結構不合理。而公立醫院無序的規模擴張也值得關注。

    據衛計委相關人士透露，2010年，在全國縣級醫院中，擁有1000張床位的醫院為45家，到2012年這一數字變為112家。公立醫院的擴張主要表現在床位規模和大型設備配置的增加。

    事實上，“無序擴張只是一種現象”，這種現象的出現，在很大程度上與利益機制有關。公立醫院長期以來沒有建立起合理的補償機制，正是改革各方需要解決的問題。

    衛計委此前預估，到2020年中國居民平均就診次數將達到5.5~6次，住院率將達到14%~16%，醫療衛生資源供給約束與衛生需求不斷增長之間的矛盾將進一步加劇。而隨著城鎮化的推進、老齡化程度的加劇以及生育政策的調整，部分地區醫療資源不足的問題將日益凸顯。

    記者獲悉，下一步，國務院層面的考慮是，在政府主導與市場機制相結合的基礎上，分級設置各類公立醫院，縣級原則上設一個縣辦綜合性醫院和一個中醫類醫院，地市級和省級按人口規模合理設置地市辦和省辦的綜合性醫院。科學佈局優質醫療資源，合理確定公立醫院床位數、大型設備配置等，支持社會辦醫院擴大床位規模。同時，將大力發展社會辦醫，鼓勵社會力量與公立醫院共同舉辦新的非營利性醫療機構、參與公立醫院改制重組，支持發展專業性醫院管理集團，放寬中外合資、合作辦醫條件。

    在醫療資源總體佈局上，在不同屬地層級實行資源梯度配置，地市級及以下，基本醫療服務和公共衛生按照人口規模和服務半徑均優化佈局，省級和國家級分區域、按需求重點佈局。在首都經濟圈、長三角、珠三角等具備一體化發展條件的地區，未來將探索打破行政區劃的限制，跨區域統籌設置醫療衛生機構。

    加強基層醫療機構服務能力

    實際上，上述公立醫院改革的思路，來源於《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》（以下簡稱《規劃》）。

    記者從衛計委參與《規劃》制定的人士處獲悉，《規劃》覆蓋的時間跨度從2015年延續到2020年，發展思路應立足於，在宏觀調控下，適度有序發展，重在調整結構，系統整合，促進均衡，最終達到優化醫療衛生資源配置的目的。

    國務院常務會議指出，下一步，還將優先加強縣級醫院服務能力，支持村衛生室、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構標準化建設，強化功能佈局與分工協作，由基層醫療衛生機構逐步承擔首診、康復和護理等服務，分流公立醫院普通門診。整合疾病預防控制、婦幼保健等專業公共衛生機構，堅持中西醫並重，鼓勵發展遠程醫療。

    在此基礎上，若想深入推動醫院資源構建以及合理優化，身處醫療機構體系當中的醫生，其改革亦不能忽略。日前，醞釀一年的醫師多點執業政策，剛經五部委聯合發佈。

    上述衛計委相關人士透露，應該要健全醫療衛生人員的社會保障體系，逐漸讓醫務人員從單位人變成社會人，讓醫生的自由流動有強大的保證。

    據悉，目前，相關部門正在制定醫務人員薪酬制度改革，各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預算管理等。除了薪酬制度的探索，有關部委還在研究推行編製備案制度，即從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進能出、能上能下。

    此外，2015年公立醫院院長、醫生的評價也將發生變化。評價院長的最核心指標是看他對政府意志的實現程度，要看醫院公益性的實現程度。

    細化來看，“一定要擯棄拿技術性工作來單獨評價醫生的標準。以前，一個醫生從技術層面評價、從治愈醫學層面評價、從生物醫學層面評價，就是博導、就是好醫生。以後，這個理念必須要深刻變革。”

    2015年後，全國範圍內的公立醫院院長要逐步推行聘用制、職業化和現代化。而評價公立醫院的最核心標準是公益性的程度，老百姓的滿意度，以及醫療費用的控制。

    每千人欲配一名鄉村醫生

    國務院層面開始深入推動鄉村醫生改革。身處基層醫療機構中的鄉村醫生，就是推進分級診療制度改革中的重要一環。

    但長期以來，專業知識不夠完備、薪酬激勵制度不夠完善等因素制約著鄉村醫生隊伍整體素質的提升，也阻礙醫療資源下沉至基層的步伐。

    國務院總理李克強指出，鄉村醫生現在面臨兩大問題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進一步提高。加強村醫培訓，事實上是政府提供的必要公共産品和公共服務。

    對此，國務院常務會議決定，將2015年財政新增基本公共衛生服務費，通過政府購買服務方式，全部用於補貼村醫。下一步，一是原則上按照每千服務人口不少於一名的標準在全國配備鄉村醫生，採取公建民營、政府補助等方式，支持村衛生室建設和設備購置。

    針對鄉村醫生普遍專業素質有待提高的現狀，國家層面將致力扶持開展免費培訓和脫産進修，建立鄉村全科執業助理醫師制度。

    具體到服務模式上，國務院常務會議明確，將探索實施鄉村醫生與農村居民簽約服務模式，並按規定收取費用。財政根據核定任務量和鄉鎮衛生院對鄉村醫生的考核結果等給予補助。

    在此基礎上，國務院常務會議明確表態，將 “拓寬鄉村醫生發展空間”，鄉鎮衛生院優先聘用鄉村醫生，到村衛生室工作的醫學本科畢業生優先參加住院醫師培訓。

    國務院此舉有望為整體提升基層鄉村醫生的專業素養以及從業環境掃清障礙，並進一步對2015年新醫改重頭戲之一，分級診療制度的建立打下基礎。目前，全國全面實施分級診療制度的地方仍然不多，很多體制機制問題尚未得到有效解決，分級診療推行了多年，但一直未形成規模。

    一位公立醫院負責人曾對《每日經濟新聞》記者表示，推動醫療資源下沉至基層，除了提升基層醫療人才的水平，還要突破藥品銜接問題，“社區藥品零差率目錄應該進一步擴大，今後與大醫院對接分級轉診的基層醫療機構，不受定點限制，醫療費用能納入醫保報銷範圍，才能為分級診療的真正推動掃清阻礙。”

    目前，醫改已進入攻堅克難的階段。2015年，一旦開始大規模推行分級診療，就會引發多方利益體的博弈。大醫院改革已經開始，接下來的基層醫療服務單位改革將是難點。（記者 王雅潔）