陳**説：十八屆三中全會審議通過了《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》，提出要建立更加公平可持續的社會保障制度，深化醫藥衛生體制改革。相信今後市場經濟體系將成為醫改的重要方向。經過在中國教學醫院、基層醫院、美國和日本的醫療機構的幾十年工作和生活，本人深深地體驗到了我國醫療體制的利與弊，以及醫改的困難。本著對國家，對人民，對醫療工作者多贏的思維基礎，提出了個人的建議。

一、中國是十三億人的大國，相對資源不足，因此國家全包式的全民醫療顯然不切實際。因此，國務院提出的完善和促進不同需求的各級商業醫保、提高質量的醫療服務體系（國發〔2013〕40號）。我們非常擁護，但是建議：1.個人交納醫療保險的部分應該稅前扣除，屬合理避稅；2.將幹部醫療保險納入商業醫保，由國家為公務員、離退休幹部交納不同級別的保險金。這樣既充實了商業醫保，又消除了幹部的醫療消費顧慮。同時由於有保險公司支付，必然會消除目前幹部醫療實施中的過度醫療，避免了國家不必要的支出。這樣可以把國家全包式的全民醫療比重逐步下降，減少國家的負擔，同時促進優質醫療的發展，推動健康産業對GDP的貢獻。

二、國家和地方政府要努力投入托底式的全民醫療，把資金用到需方身上。托底式的全民醫療的資金來源，要從精簡衛生行政機構和調整投入方向去找。由於市場經濟，有醫療消費，一定有社會資本去服務這個消費人群。因此建議：1.政府必鬚根據市場經濟發展的程度逐步減少對建醫院等的投入，逐步擴大社會資本建醫院，調整政府的投入方向；2.精簡衛生行政機構人員，減少不必要的審查、審批、和評審，節約政府開支，把資金用到托底式的醫療保險上。

三、理順醫療價格，利於降低醫療費用。我國看病其實不貴，因為服務費非常低。真正貴的是特殊檢查和器材、進口藥物和消耗品。眾所週知，醫療用品存在著很多的流通環節，而原來醫療用品的定價可能已經考慮了這個因素，使得醫療用品昂貴。進口醫療用品還必須交高額的關稅。最終這些價格都轉嫁給了患者，使得看病變得真貴。因此建議：1.政府從減少流通環節入手，重新理順醫療價格，鼓勵醫藥公司直銷，降低成本，最終降低零售價格，並杜絕商業賄賂。公司直銷後，簡單地審計公司就能知道那個院長、主任受賄賂了；2.進口醫療産品，由國家統一採購免稅，直銷，從而大幅度地降低零售價格，使患者最終受益。由於國家統一採購，數量巨大，外國廠家必然會降低進口價格。

四、針對看病難，我觀察到以下問題；

1.由於看病付費的醫保問題，醫院可能有收不到費的風險，每一個項目都要分別排隊付費。因為沒有一站式付費，加重了看病難；

2.由於各大醫院原來具有各方面的優勢，而體制又沒有發揮好的作用，使得大醫院不斷擴張，加劇了醫療市場的壟斷地位，不管什麼病，患者多到大醫院就診，結果演繹成了就醫難；

3.醫政方面的過度管制，加重了就醫難。如20年前公社衛生院能看肺炎，能做一些像闌尾炎那樣的急腹診的手術，一般順産等。而現在公社衛生院只是一個政績的空機構，既沒有人才，基藥制度使得很多藥也不允許開。醫保付費不是按資質醫生的服務付費，而是按醫院級別付費，基層醫院醫生收入不能保證，造成人才慌，結果病人只好去大醫院，加重就醫難；

4.等級醫院評審人為地引導了患者大量涌向三甲醫院。因為政府説這個是好醫院，那個是低級醫院，使得患者都去大醫院。結果既造成就醫難，又使大醫院看小病；

5.政府對各級醫院的職責之不明確。既然有三級醫院，那三甲醫院職責必須研究疾病的防治、制定標準、規範化培養合格的醫生、疑難和複雜疾病的診治。二級醫院應該成為診治常見病多發病的主體。一級醫院應該是全科醫生為主的初級防治機構。但是由於各級醫院的職責之不明確，再加上醫生職稱評定的約束，薪酬體系的不合理，醫生自由執業的限制，使得醫院二極分化，醫生的工作量和診療水平的二極分化，造成了很大的醫療人才的浪費；

6.由於大醫院在鞏固醫療壟斷地位上下了很大的功夫，既沒有盡到培養合格醫生的職責，反而從下級或地方醫院挖走人才，以滿足他們的無限擴張及壟斷地位；

7.少數大醫院的有一點特長的高年資醫生為了其醫術壟斷地位，不願認真帶家教下級醫生，擔心未來的醫生成為自己的競爭對手或殺手。有的年輕外科醫生做了五年都沒有主刀過中等的手術，結果年輕醫生只好另找出路。

建議的對策：

1.規範住院醫師培訓制度，提升每個醫生的核心職業能力，保證“標準化獨立行醫”，縮小醫生間執業的水平差距。國家實行統一的培訓標準（corecurriculum）和培訓基地（residencyprogram）認證和監督，並完善的評估體系。具體做法可以仿傚美國的ACGME。大學附屬醫院必須承擔這一任務。住院醫師培訓費用由政府和醫院共同承擔。大學附屬醫院得到的利益就是拼命工作的廉價醫生，以及額外的教學補貼。大學附屬醫院的醫生的利益是可以冠以教授的職稱，並得到教學的部分工資。

2.取消醫生高級職稱的評定。美國和日本都沒有醫生高級職稱的評定，只有醫生證書及執業資格。醫保按醫生的執業資格付費，而不是按醫院的級別付費。按國情，已經工作的醫生，可以把主治醫生作為完成了住院醫師培訓制度後，能獨立行醫的標準和主體。

3.按國情放開和提升全科醫生的執業能力和範圍，充實基層醫院的診療水平。大醫院的醫生可以經過適當的培訓，從事全科醫生工作。對有資格的或退休的專科醫生，如願意全科醫生工作的，可以通過適當的考試，加做全科醫生。已經在基層醫院的專科醫生到培訓基地短期培訓後轉為全科醫生工作。

4.取消現行的醫院等級評審，改為普通醫院、教學醫院、研究型醫院。普通醫院就是診療為主，醫生以診療情況得到薪酬，但是醫生不需要為高級職稱犯愁。教學醫院以教學和醫療兼顧。承擔了教學的醫生必然醫療任務變少，因此薪酬必須是診療報酬加教學工資，同時可能冠以教授系列職稱。研究型醫院的醫生，除了承擔醫療任務外，要申請科研基金，作科研工作。同樣，承擔了科研的醫生必然醫療任務變少，因此薪酬必須是診療報酬加科研工資，同時可能冠以教授或研究員系列職稱。這樣，醫學院畢業，完成統一培訓後可以在行醫的基礎上，按興趣有多元的選擇。

5.現行三甲醫院屬於教學和研究型醫院，其職責是醫教研全方位的，相當一部分醫生會從事教學和科研，必須將他們從普通的醫療上解放出來。三級醫院的平臺也是多功能的，應該得到綜合的發揮，並解決疑難複雜的疾病。因此，必須改革三級醫院的門診制度。把門診改為預約和轉診制度。三級醫院疑難危重救治好轉後轉回二級，社區療養。可以將現在的門診部取消，把把所管轄區域的社區衛生中心改為XX醫院門診部。這樣可以解決看病難問題。由於各社區醫院都可能成為XX醫院門診部，也就自動將小病分流出去了。

6.一站式付費以提高效率。由於三中全會中提出了誠信社會的建設，公益性公立醫院可以在核實患者身份後給與合理的診療。患者實在付不出錢的，有政府的相應機構付費，即第三方付費。政府的這種機構，可以將醫保金，政府補貼和慈善金組合成托底式支付醫療機構。這樣可以避免因為病人沒有付費而醫生承擔扣錢不服務的怪象。

7.應鼓勵和規範民營醫院及私人診所的建立，真正做到允許醫生多點執業。醫生價值由市場定價。公立醫院的醫生在醫教研方面都能滿足醫院的評估，有能力和精力的應該允許他們支援其他醫院，實行多點執業，解決就醫難。

8.關於醫學人才問題。值得思考的是，在缺乏醫療資源及人才的情況下，我國有近三分之二的醫學院校畢業生被迫放棄醫療事業。説明醫學院校培養了足夠的人才，關鍵是沒有充分用好這些人才。問題主要在於，學生還沒有獨立工作能力時就開始了不公平的工作。如果在三甲大醫院，職業成長、收入等方面，均可期待；而在基層和民營醫院等則缺編制、缺資質，缺品牌、缺資源，缺職業成長和收入。同時畢業，但由於工作單位不同，五到十年後同學間的差距就不言而喻。這是體制逼出來的結果。如果在大醫院經過住院醫生培訓成為主治醫生的水平，再自由註冊分流到各級醫院就可以使醫學畢業生專心學習醫療技術，做成為好醫生的夢。在獲得獨立行醫能力後，醫生會根據自己的興趣決定做什麼樣的醫生了。可以個體執業，可以團體執業，可以大醫院受雇，可以做學術研究性的醫生，可以做經營性的醫生，可以做教學性的醫生。醫生職業的多樣化，也會減少很多同行間的社會矛盾。

9.最後，關於錢的問題。如果按國務院的多元化醫療保險格局，醫療費用問題就基本解決了。多元化就醫途徑使得就醫難也基本解決了。非公立醫院的醫生收入，因為是市場化也不需要過多的政府支出和行政管制。最後就是公益性公立醫院醫生的收入問題了。現在公立醫院的工資制度必須改革。行政工資這種框架加大了醫生尋找灰色收入的壓力和動力。公益性公立醫院醫生的工資可以參照市場，政府給與合理的年薪，把績效考核的獎金約束到30%以內。這樣可以減少尋找灰色收入的壓力和動力，又可以有適當的考核機制。現階段可能50%以上的醫院屬於公益性公立醫院，但是多元化和市場化的格局會使這個比例逐步下降，國家的醫療財政支出不會無限擴大。因為公益性公立醫院的設備、醫院建設都是國家投入的，醫生的基本工資也是投入的，自然經營不會有問題，也沒有理由不提供良好的服務。

衛生計生委回復：

一、關於發展商業健康保險稅收政策問題

《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）、《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）和《國務院關於加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號）等文件均對發展商業健康保險、健全多層次醫療保險體系提出了明確的要求。對商業健康保險給予稅收優惠是各國普遍做法，但我國現行稅收政策對企業和個人發生的商業健康保險支出尚未出臺相關規定，未給予稅前扣除的相關優惠。目前，有關主管部門正在研究商業保險稅收優惠政策問題。

二、關於加快發展社會辦醫，允許醫生多點執業問題

《國務院辦公廳關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》（國辦發〔2010〕58號）、《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）等文件和黨的十八屆三中全會均明確提出發展社會辦醫的總體要求，提出放寬市場準入限制，拓寬社會辦醫空間，鼓勵舉辦非營利性醫療機構。為貫徹落實以上要求，充分發揮市場作用，運用價格杠桿鼓勵社會辦醫，擴大醫療服務供給、提高醫療服務效率，國家衛生計生委、國家發展改革委以及人力資源社會保障部已于2014年3月25日聯合印發了《關於非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》（發改價格〔2014〕503號），對非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價提出具體要求。2014年11月，國家衛生計生委、國家發展改革委、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局、中國保監會聯合印發了《關於推進規範醫師多點執業的若干意見》，明確鼓勵支持大醫院醫師到基層醫療衛生機構、社會辦醫療機構多點擾業。下一步，在公立醫院綜合改革中，我委將推進社會力量參與。按照區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理把控公立醫院數量、佈局和結構，鼓勵企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量辦醫，擴大衛生資源總量。鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫療，優先支持舉辦非營利性醫療機構。

三、關於堅持藥品和醫用耗材集中招標採購，降低醫療費用問題

國內外實踐均證明，堅持藥品集中招標採購，有利於加快公立醫院改革，有利於降低藥品虛高價格，有利於預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，有利於推動藥品生産流通企業整合重組、優勝劣汰。目前，我國在基本藥物採購中採取招生産企業、招採合一、量價挂鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等舉措，使藥價平均下降了30%左右。為加快公立醫院改革，規範藥品流通秩序，建立健全以基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，《國務院辦公廳關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）對完善公立醫院藥品集中採購提出了明確要求，國家將實施藥品分類採購，進一步改進藥款結算方式，加強藥品配送管理，規範採購平臺建設，強化綜合監督管理；在城市公立醫院綜合改革中，破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材價格，進一步理順醫療服務價格。目前，有關部門正在研究推進藥品價格改革方案。

四、關於解決看病難的問題

（一）建立適應行業特點的人才培養制度，繼續推進住院醫師規範化培訓制度建設。一是逐步健全制度體系。繼國務院7部門印發《關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見》之後，2014年我委又先後印發培訓管理辦法、基地認定標準、培訓內容與標準等系列配套文件，初步形成了培訓制度體系。對培訓的組織管理、培訓模式、培訓基地等方面作出了政策性安排，要求2015年各省（區、市）全面啟動住院醫師規範化培訓工作，提出了“到2020年所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規範化培訓”的剛性要求。二是保障政策有效銜接。與人事待遇相銜接，明確了培訓對像是培訓基地住院醫師隊伍的一部分，依照規定享受相關待遇。將取得培訓合格證書作為臨床醫學專業中級技術崗位聘用的條件之一。培訓合格者到基層醫療衛生機構工作，可提前1年參加衛生專業技術中級資格考試，同等條件下優先聘用。培訓對象到基層實踐鍛鍊的培訓時間，可計入本人晉陞中高級職稱前到基層衛生單位累計服務年限。與財政投入相銜接，自2014年起，中央財政按照每人每年3萬元的標準，對培訓對象的生活待遇和培訓基地的教學實踐活動提供專項資金支持，2014年15億元補助資金已經下撥各地，實行先預撥、後結算，住院醫師待遇水平將得到更好保障。與學位授予相銜接，深化醫教協同，與其他6部門聯合印發《關於醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2號），明確要求臨床專業學位研究生納入住院醫師規範化培訓軌道，並規定取得培訓合格證書並達到學位授予標準的臨床醫師，可以研究生畢業同等學力申請並授予臨床醫學碩士專業學位。三是不斷加強基地建設。在各省級衛生計生行政部門遴選認定的基礎上，公佈了559家國家級住院醫師規範化培訓基地名錄，中央財政按照每家500萬元的標準共投入18億元支持培訓基地開展能力建設，基地的軟硬體水平不斷提升。

截至2014年底，除西藏外，全國30個省（區、市）均啟動了住院醫師規範化培訓工作。各地細化落實配套政策，認真制訂招收計劃，推動招收工作有序開展，在新醫改啟動以來累計招收培訓13萬人基礎上，2014年全國又新招收5.9萬名本科以上學歷畢業生進基地，開始接受為期3年的規範化培訓。

（二）開展建立符合醫療衛生行業的薪酬制度的探索。黨的十八屆三中全會明確要求加快公立醫院改革，建立適應行業特點的薪酬制度。國家有關部門高度重視，開展了專題調查研究，並在城市公立醫院改革、縣級公立醫院改革等醫藥衛生體制改革中統籌推進，各地進行了目標年薪制、績效工資總量單獨核定等多種形式的有益探索。下一步，在推進公立醫院綜合改革中，還將進一步深化編制和人事制度改革、合理確定醫務人員薪酬水平、強化醫務人員績效考核。根據醫療行業培養週期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點，國家有關部門正在加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。在公立醫院改革試點城市，可先行探索制定公立醫院績效工資總量核定辦法，著力體現醫務人員技術勞務價值，合理確定醫務人員收入水平，並建立動態調整機制。

（三）採取多種方式不斷提高醫療機構服務效率。一是借助信息化手段提高醫療機構服務效率。目前，部分有條件的大型三級醫院已通過升級改造門診信息系統，逐步實現“一站式”付費。一般採取就診時先辦理就醫卡，預存一定費用。由醫生在開具檢查、治療項目或藥品時，同時劃撥收取費用，或在檢查、治療、取藥窗口劃卡收取費用，一般不需要另行單獨付費。2011年，我委啟動了全國統一標準的居民健康卡建設，目前居民健康卡已在17個省份和數百家大型醫院試點應用，並在方便群眾預約掛號、跨機構跨區域看病就醫等方面取得了積極成效，計劃于2020年實現全國通用。二是開展進一步改善醫療服務行動計劃。經國務院同意，聯合國家中醫藥局于2015年1月在全國醫療系統啟動了“進一步改善醫療服務行動計劃”，要求醫療機構“合理分佈診室和醫技檢查室，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者”，並“通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間”。三是建立國家疾病應急救助制度，《國務院辦公廳關於建立疾病應急救助制度的指導意見》（國辦發〔2013〕15號）明確了疾病應急救助的對象和範圍，對於需要緊急救治但沒有支付能力或查不到身份信息的急危重傷病患者，醫療機構開通“綠色通道”，先予以救治，然後申請疾病應急救助基金支付醫療費用。