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拉沙熱預防控制技術指南

    拉沙熱(Lassa fever)是由拉沙病毒引起，主要經嚙齒類動物傳播的一種急性傳染病，主要流行于尼日利亞、利比亞、塞拉利昂、幾內亞等西非國家。臨床表現主要為發熱、寒戰、咽炎、胸骨後疼痛和蛋白尿，可出現多系統病變。

    一、疾病概述

    （一）病原學。

    拉沙病毒(Lassa virus)屬於沙粒病毒科，為負鏈RNA病毒，對理化因素的抵抗力較弱，對酸、熱、紫外線、脂溶劑、去污劑等敏感。拉沙病毒可在Vero細胞中繁殖，也可以感染多種動物如小鼠、倉鼠、豚鼠、恒河猴等。1969年在尼日利亞首次發現拉沙熱病原體,並以發現該病毒的地點命名其為拉沙熱病毒。

    （二）流行病學特徵。

    1.傳染源和宿主動物

    拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動物，以多乳鼠為主，其次還有黑家鼠和小鼷鼠。多乳鼠感染拉沙病毒並不發病，該鼠帶毒率很高,呈慢性持續無症狀感染,其唾液和尿液攜帶並排出病毒,可污染食物和水源。

    感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源，可導致醫院內感染。

    2.傳播途徑

    該病為人畜共患疾病，可通過直接或間接接觸鼠排泄物而感染。鼠排泄物、分泌物、含拉沙病毒的病人血液及分泌物可通過破損的皮膚、粘膜或污染的食物傳染給接觸者。拉沙熱病毒也可發生人際傳播、醫院內感染和實驗室感染。

    3.人群易感性

    人群普遍易感。由於是機會性感染，兒童可能因為接觸鼠類機會少而患病率略低。感染後會産生免疫力,但目前尚不清楚免疫的有效期限。

    4.流行特徵

    拉沙熱具有傳染力強、傳播迅速、發病率高的特點,症狀不明顯,傳染源不易被發現,從而容易造成疫情蔓延。

    該病多發生在幾內亞、利比裏亞、塞拉利昂以及尼日利亞地區。在中非共和國、利比裏亞、尼日利亞、塞拉利昂以前有過暴發的報道,在民主剛果、幾內亞、馬裏和塞內加爾也曾有人感染的跡象。居住在擁擠、臟亂的鑽石採礦地區的居民的發病率最高，醫務人員也是高危人群中的重要群體。拉沙熱全年均可發病。

    最近一次的暴發發生在塞拉利昂,從1996年1月至1997年4月一共報道有823例病人,其中153例死亡(病死率18.16 %)。

    （三）主要臨床表現。

    拉沙熱潛伏期約6-21天。起病緩慢，症狀包括全身不適、發熱、咽痛、咳嗽、噁心、嘔吐、腹瀉、肌痛及胸腹部疼痛，發熱為稽留熱或弛張熱，常見眼部和結膜的炎症和滲出。約80%的人類感染表現為輕症或無症狀，其他表現為嚴重多系統疾病。疾病在妊娠期尤為嚴重，超過80%的孕婦可發生流産。嚴重病例常發生低血壓或休克、胸腔積液、出血、癲癇樣發作、腦病、臉病和頸部水腫，也常伴有蛋白尿和血液濃縮。恢復期可發生暫時性脫髮和運動失調。25%的病人可發生第八腦神經性耳聾，1-3個月後僅半數病人可恢復部分功能。總病死率約為1%,住院病死率接近15%，在一些流行區病死率更高。妊娠第3個月婦女和胎兒病死率尤高。穀草轉氨酶高於150和高病毒血症者，預後較差。

    二、診斷、報告和治療

    應根據流行病學調查、臨床表現、實驗室檢查來進行診斷。

    拉沙熱的臨床症狀很難與重症瘧疾、敗血病、黃熱病和其他病毒性出血熱疾病(如埃博拉出血熱)區別。咽喉部發炎且扁桃體上有白色的斑點是其與其他疾病區分的重要體徵。應結合各型VHF 特異性體徵、症狀,以及實驗室檢查進行鑒別診斷。

    本病應採取嚴密隔離至少3-4周。採取對症支持治療和抗病毒治療，其中利巴韋林（ribavirin）治療拉沙熱抗病毒效果較好,在病程的任一時期使用都有一定療效, 早期使用最佳, 病程1周內接受治療可降低病死率，靜脈用藥比口服效果更好。本病于1969年就開始使用免疫血漿治療，但除了在免疫血漿的獲得、檢測、控制、儲存等方面存在困難外，免疫血漿的療效在動物實驗中相對有限。可使用免疫血漿1-2單位/次，10-12小時可見效。

    具體診斷和治療方法參見《拉沙熱診斷和治療方案》。

    各級醫療衛生機構發現符合病例定義的疑似或確診病例時，應參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。

    三、實驗室檢測

    （一）一般檢查。

    １．血常規檢查：白細胞分類中淋巴細胞增多,血小板減少。

    ２．尿常規檢查：可出現蛋白尿、血尿,在尿液中可出現管型。便潛血( + )。

    ３．生化檢查：可有AST、ALT、BUN升高。

    （二）血清學檢查。

    有助於病人早期診斷,目前主要應用的檢查方法有間接免疫熒光試驗、酶聯免疫吸附試驗、血凝抑制試驗、固相免疫血球吸附試驗等。檢測結果發病早期和恢復期兩次血清特異性IgG或IgM型抗體效價遞增4 倍以上或抗原( + ) 均具有確診意義。

    （三）病原學檢查。

    1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測。一般情況下，拉沙病毒抗原于發病後第1周出現。

    2. 核酸檢測：採用RT-PCR等核酸擴增等方法檢測。病程5天內大多數患者的血清中可檢測到病毒核酸,發病後30天內在半數以上患者中仍可檢到。

    3. 病毒分離：採集發病14天內患者血清或全血標本，用Vero細胞進行病毒分離。

    目前,多采用將病毒分離培養法與間接免疫熒光法、核酸檢測等技術結合起來,這就在保留其可靠性的同時提高了實驗的敏感度和特異性。

    四、預防控制措施

    （一）預防措施。

    1. 加強國境檢疫，預防疫情輸入

    對來自西非流行地區的人員、動物和貨物做好檢疫工作，嚴防疾病傳入我國，尤其加強對可疑病例和染疫動物的檢疫。口岸檢疫部門一旦發現病例，要及時通報衛生部門做好疫情調查和處理。

    2.加強對出境人員防病知識的宣傳

    防止拉沙熱流行的最有效的方法是切斷人與鼠類之間的接觸。前往流行地區的人員應避免與鼠類接觸，採取有效措施防止鼠類進入家中、避免接觸鼠類污染的食物和物品。注意做好食品衛生、食具消毒和食物保藏等工作。避免與疑似病例接觸。

    （二）控制措施。

    1.醫學觀察、留驗和隔離

    對疑似病例應就地實行醫學觀察，進行留驗處理。對確診病例，必須在專業的傳染病治療機構進行嚴格的隔離治療。由於可以發生院內感染,因此必須採取嚴格措施隔離病人的體液和分泌物。隔離區內採取呼吸防護措施。男性病人必須禁止性生活3個月，直到精子內檢查無病毒為止。

    2.消毒

    病人的排泄物、分泌物、血和病人接觸過的所有物品以及血液檢查用的試驗器械、可疑污染場所，都要選擇敏感消毒劑進行噴灑，噴霧或熏蒸消毒處理。常用消毒劑有0.5％的次氯酸鈉溶液或加去污劑的石碳酸進行消毒，其他可供選擇的方法尚有高壓消毒、焚化或煮沸。此外，紫外線可作空氣消毒。

    實驗室檢驗應在生物安全櫃內進行，如果沒有生物安全三級以上的試驗條件，則盡可能減少檢驗次數，操作時做好個人防護。

    對所有的可疑污染物品和場所要進行嚴格和徹底的終末消毒處理。終末消毒常選擇0.5％的次氯酸鈉溶液或石碳酸複合物進行，也可選用甲醛熏蒸的方式進行。

    3.個人防護

    凡是接觸、護理染疫動物和病例的人，進行疫點處理的工作人員必須穿戴全套防護服和防病毒面罩進行操作。

    4.接觸者管理

    該病的潛伏期可短達三天，使得有必要迅速和有效開展接觸者追蹤。凡在患者傳染期內可能密切接觸的所有人員都應進行隔離觀察：每天測量兩次體溫，直至最後一次接觸3周後，一旦體溫高於38.3℃，則應立即進行隔離治療。

拉沙熱診斷和治療方案

    拉沙熱（Lassa fever）是由拉沙病毒(Lassa virus)引起，主要經嚙齒類動物傳播的一種急性傳染病，20世紀50年代首次被發現，但直到1969年才分離出病毒。臨床表現主要為發熱、寒戰、咽炎、胸骨後疼痛和蛋白尿，可出現多系統病變。本病主要在幾內亞、利比裏亞、塞拉利昂和尼日利亞等西非國家流行。

    一、病原學

    拉沙病毒屬於沙粒病毒科，病毒直徑約80-150 nm（平均100 nm），有包膜。拉沙病毒的基因組為2條雙義單股負鏈RNA（S和L），S片段全長3.5 kb，編碼病毒的核蛋白（NP）和包膜糖蛋白（GP1、GP2），L片段全長7.2 kb，編碼病毒RNA多聚酶和Z蛋白。

    拉沙病毒可在Vero細胞中繁殖，也可以感染多種動物如小鼠、倉鼠、豚鼠、恒河猴等。

    拉沙病毒對理化因素的抵抗力較弱，對酸、熱、紫外線、脂溶劑、去污劑等敏感。

    二、流行病學

    （一）傳染源。

    拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動物，以多乳鼠（Mastomys natalensis）為主，其次還有黑家鼠（Rattus rattus）和小鼷鼠（Mus minutoides）。多乳鼠感染拉沙病毒並不發病，但在其排泄物（如尿和糞便等）中含有病毒。

    感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源，可導致醫院內感染。

    （二）傳播途徑。

    拉沙熱為人畜共患疾病，人主要通過接觸受染動物及其排泄物而感染。也可通過直接接觸拉沙熱患者的血液、尿、糞便或其他身體分泌物，以及通過污染的針頭等感染。拉沙病毒可發生人際傳播或醫院內感染。尚無證據表明人與人之間可通過空氣傳播。

    （三）人群易感性。

    人對拉沙病毒普遍易感，隱性感染及輕症病例佔多數。

    （四）流行特徵。

    1．地區分佈：拉沙熱主要分佈于幾內亞、利比裏亞、塞拉利昂和尼日利亞等西非國家，在布基納法索、中非共和國、岡比亞、加納、科特迪瓦、馬裏、塞內加爾等國家也存在拉沙病毒感染的血清學證據。據估計，每年新發病例數達100 000人以上，其中約1000-3000人死亡（病死率1-3%），住院患者的病死率為15-25％。

    2．人群分佈：任何年齡均可感染發病，無性別、職業和種族差異。

    3．季節分佈：無明顯的季節性，全年均可流行。

    4．輸入性：自1969年以來，美國、英國、德國、荷蘭、以色列、日本、加拿大等國家均有輸入性病例的發生。

    三、發病機制與病理改變

    （一）發病機制。

    拉沙熱的發病機制尚未完全闡明。目前認為拉沙病毒可通過損傷的皮膚或黏膜侵入，進入淋巴系統和血液循環。病毒在咽部淋巴組織內增殖，出現咽炎症狀。導致多器官損傷的主要機制為病毒直接作用，以肝損傷最常見。出血原因主要為血小板和內皮細胞功能喪失所致。拉沙病毒可感染人樹突狀細胞（DC）和巨噬細胞（MP），但不引起DC、MP細胞凋亡。拉沙熱患者血清中炎性介質升高，如IL-8、干擾素誘導蛋白-10（IP-10）、IFN-γ、IL-12、IL-6、RANTES等。在致死性患者中，IL-8水平較低或檢測不到。IP-10可通過抑制內皮細胞功能，趨化T細胞和NK細胞參與感染和休克。重症病例表現為細胞免疫反應受到抑制。

    （二）病理改變。

    本病病例屍檢資料較少，現有的少數病理所見多為非特異改變。肝臟為主要靶器官。肝臟腫大、切面蒼白。肝索和肝竇狀隙可見凋亡小體。電鏡下肝臟細胞內可見大量的拉沙病毒顆粒。肝細胞質緻密可見嗜酸性包涵體，胞核固縮或消失。肝小葉內點、灶狀壞死、出血，但其網狀組織構架完好。炎症細胞較少，可見到枯否細胞。

    心、肺、腎、腦等器官可見充血、水腫。

    淋巴結單核吞噬細胞增生，皮質、濾泡淋巴細胞減少。

    四、臨床表現

    潛伏期：6-21天，平均10天。

    起病較緩，發熱，寒戰、全身不適，虛弱，頭痛、咽痛、咳嗽、瀰漫性肌痛。少數病例在病程第2周在面、頸、軀幹和臀部出現微小的斑丘疹。胸骨後疼痛、肝區觸痛明顯。發熱一般持續7-17天，第2-4周開始恢復，多數患者周身虛弱乏力並持續數周。

    少數患者（5-20％）在病程3-6天上述表現加重。病程後期可出現腦膜腦炎，可表現為震顫、肌陣攣性抽搐、癲癇樣發作、定向力障礙、癡呆、嗜睡、昏迷等，致死性病例表現為多臟器功能障礙、衰竭。

    文獻報道，重症兒童病例可出現嚴重全身水腫、口唇起泡、腹脹和出血等，病死率高。

    恢復期可出現短暫性頭髮脫落、步態不穩、共濟失調、聽覺神經損傷等。

    後遺症：主要為神經精神系統後遺症，如聽覺異常、耳聾，前庭功能障礙，幻覺、癡呆、躁狂、抑鬱等。

    五、實驗室檢查

    （一）一般檢查。

    １．血常規檢查：重症病例白細胞計數及中性粒細胞升高。

    ２．尿常規檢查：約2/3病例有蛋白尿。

    ３．生化檢查：可有AST、ALT、BUN升高。

    （二）血清學檢查。

    1. 血清特異性IgM抗體：多采用IgM捕捉ELISA的方法檢測。IgM抗體一般于發病後第2周出現。

    2. 血清特異性IgG抗體：採用ELISA、免疫熒光法（IFA）等方法檢測，但IFA的敏感性較ELISA差。一般情況下，發病後第3周出現IgG抗體。

    （三）病原學檢查。

    1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測。一般情況下，拉沙病毒抗原于發病後第1周出現。

    2. 核酸檢測：採用RT-PCR等核酸擴增等方法檢測。病程5天內大多數患者的血清中可檢測到病毒核酸,發病後30天內在半數以上患者中仍可檢到。

    3. 病毒分離：採集發病14天內患者血清或全血標本，用Vero細胞進行病毒分離。

    六、診斷及鑒別診斷

    （一）診斷依據。

    1. 流行病學資料：生活在拉沙熱流行地區或3周內有疫區旅行史。

    2. 臨床特點：發熱、咽炎、胸骨後疼痛和蛋白尿可作為早期診斷線索。

    3. 實驗室檢查：（1）血清中特異性病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（4）恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（5）從患者標本中檢出拉沙病毒RNA；（4）從患者標本中分離到拉沙病毒。

    （二）診斷。

    1. 疑似病例：具有流行病學史和臨床表現。

    2. 確診病例：疑似或臨床診斷基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項者。

    （三）鑒別診斷。

    本病應與流感、瘧疾、傷寒、黃熱病、其他病毒性出血熱如埃博拉出血熱等鑒別。

    七、治療

    本病無特效藥物治療，主要為對症處理。應採取嚴密隔離至少3-4周。

    （一）對症支持治療。

    臥床休息，水電解質平衡，補充血容量、防治休克，密切觀察心肺功能，監測血壓、腎功能，繼發細菌感染時使用抗生素。

    （二）抗病毒治療。

    利巴韋林（ribavirin）：發熱期均可使用，應儘早應用，病程1周內接受治療可降低病死率。

    首選靜脈給藥。成人首劑30 mg/kg，最大劑量不超過2 g。之後每6小時給藥一次，劑量16 mg/kg，每次最大劑量不超過1 g，持續4 天。再改為8 mg/kg，每次最大劑量不超過0.5 g，連續6 天。兒童按體重給藥，和成人同。

    口服。成人首劑2 g，之後按體重：＞75 kg者，1200 mg/d，分2次，＜75 kg者，1000 mg/d，分2次（上午400，下午600），連續10天。兒童30 mg/kg，一次服，之後15 mg/kg/d，分2次，持續10天。

    （三）免疫血漿。

    1969年就開始使用免疫血漿治療，但除了在免疫血漿的獲得、檢測、控制、儲存等方面存在困難外，免疫血漿的療效在動物實驗中相對有限。可使用免疫血漿1-2單位/次，10-12小時可見效。

    八、預後

    大部分病例預後良好，少數可遺留聽力喪失等後遺症。病死率小于1%，重症病例病死率約為15-25%，孕婦感染後病死率較高。

    九、預防

    拉沙熱的預防主要採取以下措施。

    （一）控制傳染源。

    主要為滅鼠和環境整治，降低鼠密度。

    （二）切斷傳播途徑。

    主要為防鼠，避免直接接觸鼠類及其排泄物。

    （三）保護易感人群。

    目前尚無可供使用的疫苗，主要採取個體防護措施，家庭成員和醫務人員避免接觸患者血液、體液和排泄物。