衛生部辦公廳關於“以病人為中心”醫療安全百日
專項檢查活動督導情況的通報

衛辦醫管發〔2009〕96號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局，部直屬有關單位，部屬（管）醫院，原衛生部部屬醫科大學：

    為貫徹落實黨的十七大精神，繼續紮實推進“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫療機構醫療安全管理，確保醫療質量和醫療安全，我部印發了《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》（以下簡稱《活動方案》），決定自2008年12月至2009年4月在全國開展“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動（以下簡稱百日安全活動）。活動分為醫院自查、省級衛生行政部門檢查及衛生部督導三個階段。截至2009年4月初，各地基本完成前兩個階段的工作，並及時上報了百日安全活動開展情況總結材料。

    為深入開展百日安全活動，我部于2009年4月17日-26日組織專家對16個省、直轄市百日安全活動開展情況進行了督導（具體名單見附件）。現將督導的有關情況通報如下：

    一、督導內容和對象

    根據各地上報的活動總結及近期重大醫療安全事件暴露出的問題，針對醫療質量安全管理的重點部門和環節，我部組織專家反復修訂完成了《百日安全活動檢查表》，內容涵蓋了醫療質量安全管理、急診、麻醉、重症監護室（ICU）、醫院感染管理、血液凈化、血液安全等7個方面，共222個標準明確的檢查項目。

    本次督導是近年來我部第一次針對醫療安全的專項檢查，並首次將縣級醫院納入實地檢查範圍，共抽查了河北、山西、遼寧、吉林、江蘇、安徽、福建、江西、河南、湖北、湖南、重慶、四川、陜西、甘肅、青海等16個省、直轄市的省級三級醫院、設區的市級醫院和縣醫院，共48家；血液安全主要抽查採供血能力相對較弱的邊遠地區醫療機構血庫（輸血科），共62家。督導組還收集了被檢查醫院2008年有關醫療安全不良事件的總結材料及部分縣醫院日常運行的統計數據。

    二、督導方式

    督導工作由我部有關司局負責同志帶隊，從全國抽調44名相關專業的專家，組成8個督導組，分別負責2個省（市）的督導。每個督導組由管理、醫院感染管理、麻醉及ICU、血液凈化、血液安全5個方面專家組成，其中湖北、湖南增加醫用氧艙專家，甘肅、青海增加病理專家。督導採取聽取衛生行政部門和醫院彙報、查閱資料、實地檢查、模擬操作、臨時夜查等多種方式，幫助被檢查醫院查找薄弱環節和安全隱患，並及時反饋督導結果，提出整改意見。

    三、督導結果

    （一）各地的主要做法。

    百日安全活動啟動後，各省級衛生行政部門高度重視，北京、上海、河南、貴州、西藏等26個省（區、市）成立了由廳（局）長或主管副廳（局）長牽頭的專項工作小組，及時轉發文件，週密部署工作。據不完全統計，各省級衛生行政部門共對773家各級醫院進行了百日安全活動專項檢查。

    在百日安全活動中，各地結合轄區內實際情況，開展了形式多樣的工作，取得明顯效果。黑龍江、江蘇、浙江、新疆等22個省級衛生行政部門制定了具體活動方案、實施細則及考核標準，將百日安全活動與醫院管理年活動、醫院等級復核和評審評價工作、平安醫院考評工作等有機結合，統籌安排。遼寧省政府將百日安全活動與醫院消防、餐飲衛生、環保等各項安全工作結合起來，下發了《關於在全省開展醫院安全百日專項檢查的通知》，成立了由省政府副秘書長任組長，省衛生廳、公安廳、質量技術監督局等五部門組成的百日安全活動領導小組，形成分工協作、齊抓共管的合力，全面推動醫療機構安全管理工作。四川省衛生廳將百日安全活動同災後重建工作相結合，針對阿壩、綿陽、德陽、廣元等災區醫療機構恢復重建的情況，組織專家現場查看，及時糾正部分重建醫療機構佈局、流程不規範等問題，杜絕了醫療安全隱患，為保障重建醫療機構的醫療安全打下了良好的基礎。

    （二）取得的成效。

    總體來看，經過醫院管理年活動的深入開展和百日安全活動的整體推進，各級醫療機構醫務人員醫療質量安全意識明顯提高，被檢查的基層醫療機構採供血服務日益規範，無非法自採自供血液現象，醫療質量安全管理明顯加強，醫療服務環境、流程明顯改善，較好地維護了廣大人民群眾的健康權益。

    1.深入開展全員醫療安全宣傳教育，醫療質量安全意識顯著增強。黑龍江省和寧夏回族自治區衛生廳要求各級醫療機構切實抓好醫療安全教育，健全院、科二級醫療質量安全管理組織，完善醫院醫療質量安全管理體系，著重圍繞醫療安全高風險科室，認真查找安全隱患，針對存在問題召開醫療質量安全分析會，採取有力措施及時糾正、改進。吉林省衛生廳對全省9個市、州68家醫療機構的醫院感染管理工作進行專項督導，針對查出的340余條問題，召開了全省各級衛生行政部門、醫療機構400余人參加的大型通報會，反響強烈，收效明顯。湖南省衛生廳制定了《“改善服務態度、加強醫患溝通、構建和諧醫患關係”專項教育活動實施方案》，在全省開展為期一年的專項教育活動；圍繞該主題，湖南省人民醫院、湖南省腫瘤醫院通過開展醫療安全專題知識競賽、講座、演講等活動，強化了廣大醫務人員參加活動的自覺性和主動性，營造了良好的活動氛圍，進一步增強了醫務人員的醫療安全意識。

    2.加強醫務人員專業技能培訓，基礎醫療質量顯著提高。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結合本院情況，進一步完善了“三基三嚴”培訓制度，不斷提高醫務人員的業務素質和技術水平，配合百日安全活動開展了“提高醫療質量、確保醫療安全，優質服務百日競賽”活動，通過加強對運行病歷及終末病歷的質控，使基礎醫療質量在短時間內得到較大的提高，乙級病案率從百日安全活動前的15.4%降到2.4%，基本杜絕了“不正確塗改”、“不按規定時間完成病歷”等問題。

    3.完善醫療核心制度，醫療質量安全管理措施得到落實。各級醫院普遍採取完善醫療安全管理制度、加大自查力度、明確責任到人等措施，進一步強化三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度等醫療核心制度的落實。四川大學華西醫院醫療質量安全管理工作運轉有序，各項醫療核心制度落實到位，分工明確，且記錄完備。山西省衛生廳針對省內發生的重大醫療安全事件，總結經驗教訓，化壓力為動力，要求各級醫療機構以“病歷書寫、核心制度落實、醫療安全隱患排查”為突破口，把自查工作落到實處，制定以醫療質量安全核心制度落實為主要內容的責任書，任務到科室，責任到個人，切實敲響醫療安全的警鐘。

    4. 加強重點專科建設，醫院內涵得到提升。各級醫療機構按照《活動方案》要求，對急診科、手術室、ICU、麻醉科和醫院感染管理等醫療質量安全管理的重點科室建設予以高度關注，下大力氣改進、規範醫療質量安全管理。青海省針對血液透析專項檢查的情況，著手制定全省血液透析質量控制規範。中國醫科大學附屬第一醫院在百日安全活動中，下決心從軟、硬體兩方面加強血液凈化安全管理，完善血液凈化安全工作規程，規範各項常規質控指標監測，有效地保證了血液凈化質量和安全；增派醫療專家，充實醫院感染管理專業力量，扎紮實實推進醫院感染控制工作，加強多重耐藥菌和醫院感染高危環節、高危因素的監測，以監測結果指導臨床診療，較好地發揮了醫院感染管理工作的作用。

    5.健全醫療糾紛防範處理機制，醫患關係明顯改善。甘肅省要求醫療機構建立定期專題研究醫療質量和醫療安全會議制度，深入分析醫療質量安全管理中存在的問題，制定切實可行的整改方案和措施，全面提升醫療質量安全管理水平；要求各級衛生行政部門建立醫療質量安全督導考核制度，以及參與醫療事故、醫療差錯和醫療質量分析評議會議制度，並將制度的落實情況列入對省內各級衛生行政部門目標責任考核。江蘇省衛生廳以構建和諧醫患關係為核心，以建立醫患糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度為重點，不斷完善醫療糾紛防範處理措施。截至2008年底，江蘇省參加醫療責任保險的一級以上醫院達到了1484家，其中二級以上醫院225家，投保總金額達到7091.8萬元；設置醫患糾紛人民調解組織74個，已經調處醫患糾紛2258件；同時加強醫院內部技防設施建設，醫院內部治安管理得到了加強，醫患糾紛和院內各類治安刑事案件的處置能力得到了提升，醫院內部發案數呈下降態勢。

    （三）存在的主要問題。

    督導發現，各級醫療機構醫療質量安全管理工作雖然有了一定的提高，但各地醫療安全工作開展不平衡，仍存在一些薄弱環節，醫療安全工作形勢依然嚴峻。部分醫療機構滿足於醫療糾紛的解決，缺少針對醫療安全事件和醫療差錯原因的總結分析和具體整改措施。部分醫療機構醫院感染管理仍存在較多薄弱環節。由於客觀條件和歷史原因，縣醫院在醫療安全管理、學科建設、人才隊伍等方面與省、市級醫院相比差距較明顯，亟待改進。

    四、下一步工作要求

    百日安全活動是加強醫療質量安全管理的一個重要舉措，對提高醫療質量、保障醫療安全起到了強有力的推動作用。我部將繼續開展醫院管理年活動、醫院評審評價等工作，推進醫療質量持續改進。為鞏固百日安全活動的工作成效，提出以下幾點工作要求：

    （一）提高認識，突出重點，加大醫療質量安全監管力度。

    2009年是深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的開局之年，各級衛生行政部門要切實加強領導，加大醫療服務監管工作力度，狠抓各項措施的落實，嚴格規範醫療服務行為，提高醫療質量管理水平，保障患者醫療安全。要根據督導發現的問題，切實督促醫療機構做好整改工作，狠抓醫療質量安全的薄弱環節和缺陷管理。同時，要發揮行業協會、學會等專業組織的優勢，全方位推動醫療質量安全工作。

    （二）城鄉支援，對口扶持，強化基層醫療機構內涵建設。

    醫改近期五項重點工作中明確繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”，完善城鄉醫院對口支援制度。各級衛生行政部門要根據工作要求，切實做好城市醫院支援縣醫院工作，重點幫助引導縣醫院加強管理、學科、人才等方面的自身能力建設，完善醫療質量安全管理制度，強化管理和臨床專業技術人員的培訓，加強學科建設，提高業務能力。

    （三）總結經驗，完善制度，不斷提高醫療質量安全管理水平。

    各級醫療機構要根據自查和督導反饋的結果，總結經驗，彌補不足，完善院、科兩級質量管理組織，明確醫療質量安全管理的責任分工，形成有方案、有目標、有控制、有評價、有反饋、有改進的環形質量管理體系，持續改進醫療質量，保障醫療安全；要求縣級血庫進一步加強能力建設，以逐步完善採供血服務網絡建設，提高採供血機構服務能力和水平，在保證血液安全的前提下，滿足臨床用血需求；要按照《衛生部關於印發<2009年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案>的通知》（衛醫管發〔2009〕38號）中《病人安全目標（2009版）》的明確要求，健全醫療安全監督、分析、評價和改進等工作制度，狠抓落實，實現病人安全目標。

    各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要將醫療質量安全管理工作作為一項長期任務持續推進，不斷提高醫療服務水平，滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，努力為群眾看好病。

    附件：被督導醫院名單

    二○○九年六月九日

被督導醫院名單

    河北：河北醫科大學第四醫院※、邢臺市人民醫院、臨城縣人民醫院、正定縣醫院▲

    山西：山西醫科大學附屬第一醫院※、山西省汾陽醫院、太谷縣人民醫院、萬柏林區中心醫院▲

    遼寧：中國醫科大學第一附屬醫院、鞍山市中心醫院、本溪滿族自治縣第一人民醫院、新民市人民醫院▲

    吉林：吉林大學第一醫院、長春市中心醫院▲、四平市中心醫院、梅河口市醫院 愛民醫院

    江蘇：江蘇省人民醫院※、南通市第一人民醫院、江陰市人民醫院▲、啟東市人民醫院

    安徽：安徽省立醫院※、蕪湖市第二人民醫院、蕪湖市繁昌縣人民醫院、宣城市績溪縣人民醫院▲、宣城市寧國縣人民醫院▲

    福建：福建醫科大學附屬協和醫院※、泉州市第一醫院、石獅市醫院、永春縣醫院▲、德化縣醫院▲

    江西：南昌大學第一附屬醫院※、景德鎮市第一人民醫院、婺源縣人民醫院、德安縣人民醫院▲、都昌縣人民醫院▲

    河南：鄭州大學第一附屬醫院※、洛陽市中心醫院※、開封市第一人民醫院▲、汝陽縣人民醫院、伊川縣人民醫院▲

    湖北：武漢大學中南醫院※、荊州市中心醫院、天門市第一人民醫院、漢川縣人民醫院▲

    湖南：中南大學湘雅二醫院※、岳陽市第一人民醫院、湘鄉市人民醫院、桃園縣人民醫院▲

    重慶：重慶醫科大學附屬第一醫院※、重慶市第二人民醫院、大足縣人民醫院、墊江縣人民醫院▲、墊江縣中醫院▲、墊江縣婦幼保健院▲

    四川：四川大學華西醫院※、南充市中心醫院、簡陽市人民醫院、溫江區婦幼保健院▲、雙流縣第一人民醫院▲、雙流縣中醫醫院▲

    陜西：陜西省人民醫院、寶雞市中心醫院、扶風縣人民醫院、鳳翔縣醫院▲

    甘肅：蘭州大學第一醫院、定西市人民醫院※、臨洮縣人民醫院、白銀市第二人民醫院▲

    青海：青海省人民醫院※、西寧市第一人民醫院、湟源縣人民醫院、大通縣醫院▲、大通縣第二人民醫院▲、大通縣中醫院▲、互助縣醫院▲、民和縣人民醫院▲

    注：※標注的醫療機構未檢查血庫（輸血科）；

    ▲標注的醫療機構僅檢查血庫（輸血科）。