自去年在基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度以來，基層醫療衛生機構次均醫藥費用不同程度下降，門急診人次有所上升，成效初步顯現。與此同時，隨著改革的逐步推進，也出現了一些新情況、新問題，其中一個問題是取消藥品加成後補償不足，影響了基層醫療衛生機構的正常運行。為加快推進國家基本藥物制度，保證基層醫療衛生機構平穩運行和發展，近日，國務院辦公廳印發《關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發[2010]62號，以下簡稱《意見》）。財政部門將如何落實文件精神，支持建立健全基層醫療衛生機構補償機制？記者就此問題採訪了財政部社會保障司有關負責人。
問：《意見》提出要大力推進基層醫療衛生機構綜合改革，如何理解綜合改革與完善補償機制之間的關係？
答：按照醫改意見和實施方案的要求，基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”的財務管理辦法，決定了完善補償機制必須首先推進體制機制綜合改革，規範基層醫療衛生機構運行機制和發展路徑。
其一，核定任務要求明確功能定位，嚴格區域規劃。基層醫療衛生機構應承擔什麼樣的職能，提供什麼樣的服務，是研究如何對其補償首先要解決的問題。而目前鄉鎮衛生院情況十分複雜，部分超規模發展已達到縣醫院水平，部分具有專科特色，部分位於城市郊區距大醫院很近等等，功能定位不清，區域規劃未落實，導致核定任務難以實行，根據工作任務量核定所需經費、人員編制也無法進行。
其二，核定收支要求科學核定編制，改革人事制度。只有合理的支出才應得到補償。而目前基層醫療衛生機構支出結構不盡合理，突出表現為人員“在編不在崗”和“在崗不在編”現象普遍，基層醫療衛生機構不但要負擔在編但不上崗的人員經費，還要負擔真正上崗但不在編的聘用人員經費支出，導致按照規定核定的人員經費常常難以滿足基層醫療衛生機構支出需求。
其三，績效考核補助要求改革收入分配機制，完善管理體制。過去基層醫療衛生機構人浮於事現象普遍，“幹多幹少一個樣，幹好幹壞一個樣”。在績效考核的基礎上對經常性收支差額予以補助，就要求改革收入分配機制和管理體制，體現多勞多得，貫徹執行以服務質量和數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的管理理念。
由此可以看出，統籌推進基層醫療衛生機構包括功能定位、區域規劃、編制核定、人事制度、收入分配製度、管理體制等在內的綜合改革，是完善補償機制的重要內容。安徽省推進綜合改革一年來，以較少的投入取得了基層醫療衛生機構有效運轉，群眾醫藥費用負擔減輕的良好局面，以實踐證明了綜合改革是解決目前推進基本藥物制度難題的有效途徑。去年12月，我們在安徽召開了財政系統現場經驗交流會。今年1月，國務院醫改辦又在安徽召開了現場經驗交流會，在更高的層次上、以更大的力度推廣安徽經驗。據初步統計，目前已有18個省（區、市）出臺了綜合改革的文件。為此，《意見》在總結安徽經驗的基礎上，明確提出要同步推進基層醫療衛生機構綜合改革和建立健全多渠道補償機制。
問：《意見》提出要建立健全穩定長效的多渠道補償機制，在落實政府對基層醫療衛生機構補助政策的同時，還要調整合併設立一般診療費並納入醫保支付範圍，如何理解？
答：天津、江蘇鎮江和揚州等地通過醫保基金對基層醫療衛生機構給予適當補償，探索建立多渠道補償機制，保證了基本藥物制度的順利實施。隨後，全國26個省份也陸續出臺了建立多渠道補償機制的文件。為此，《意見》在總結各地經驗的基礎上，明確提出要建立健全穩定長效的多渠道補償機制。具體包括：一是落實政府對基層醫療衛生機構的專項補助經費。除要求落實按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費外，強調要逐步提高基本公共衛生服務經費標準，使基層醫療衛生機構通過提供公共衛生服務獲得穩定的收入來源。二是調整合併設立一般診療費並納入醫保支付範圍。將基層醫療衛生機構現有的掛號費、診查費、注射費以及藥事服務成本合併為一般診療費，在不增加群眾現有負擔的前提下，合理確定醫保支付比例。三是“核定任務、核定收支、績效考核補助”。對通過落實政府專項補助和調整收費項目後，基層醫療衛生機構經常性收入仍然不足以彌補經常性支出的差額部分，由同級政府在預算中足額安排。其中，調整合併設立一般診療費並納入醫保支付範圍是《意見》的一大亮點。具體體現在：
第一，強化購買服務機制，堅持改革方向。除按規定落實對供方的直接補助外，《意見》鮮明地提出了要調整合併設立一般診療費，由醫保基金通過購買服務的方式對基層醫療衛生機構給予合理補償，並細化明確了具體的操作辦法，轉變了過去著重于供方的投入機制，符合加大新農合、城鎮居民醫保等醫保基金補助力度，合理確定醫療服務價格，通過購買服務機制使基層醫療衛生機構得到合理補償的改革方向。
第二，拓寬了補償渠道，確保改革順利推進。通過醫保基金給予合理補償，既解決了財政單家補財力無法承受也不可持續的問題，也解決了醫療服務價格不能充分反映醫務人員服務成本和技術勞務價值的問題，進一步增強了基層醫療衛生機構補償機制的穩定性和可持續性，有利於調動基層醫療機構和醫務人員的積極性，確保國家基本藥物制度順利推進，同時也為公立醫院改革試點積累經驗。
第三，促進完善醫保制度，擴大群眾受益面。通過醫保基金補償，既可以有效推進開展門診統籌以及按人頭付費、按病種付費、總額預付等醫保付費方式改革，又可以有效引導城鄉居民積極參保，儘快實現醫改方案確定的90%以上的城鄉居民參保的目標，從而促進醫保制度進一步完善，擴大群眾的受益面，充分發揮醫保基金在服務補償、費用控制、服務監管方面的作用。
問：基層財政部門究竟如何核定基層醫療衛生機構的財政補助？
答：《意見》規定，政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費；落實政府專項補助和調整服務收費後出現的經常性收支差額由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法補助。基層醫療衛生機構人員經費（包括離退休人員經費）、人員培訓和人員招聘所需支出，由財政部門根據政府衛生投入政策、相關人才培養規劃合理安排補助。以上政策都要麼突出一個“核”字，要麼強調根據政府衛生投入政策安排補助。也就是説，基層財政部門要按照《財政部國家發改委民政部人力資源社會保障部衛生部關於完善政府衛生投入政策的意見》（財社[2009]66號）的具體要求核定和落實基層醫療衛生機構的財政補助。除按規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費等專項經費外，基層財政部門對基層醫療衛生機構要採取“統籌算賬、綜合核補”的辦法核定財政補助。這種核補方式可概括為三個相關聯的公式：
第一，經常性收入=醫療服務收入+基本公共衛生服務收入+藥品收入+其他收入；第二，經常性支出=人員經費+業務經費+藥品支出+其他支出（或，基層醫療服務支出+基本公共衛生支出+藥品支出+其他支出）；第三，經常性收支差額=經常性收入-經常性支出。
這三個公式的核心是，要在分別按國家相關政策規定核定經常性收入、經常性支出的各個具體項目的基礎上（如要按照核定的編制人員數、服務工作量，以及工資政策核定人員經費支出需求），統籌核定經常性收入總額與經常性支出總額以及兩者之間的差額。在實行基本藥物制度之前已經安排的經常性財政補助（如部分地區按基本工資的60%補助），在核定差額補助時要統籌考慮。在具體撥付環節，無論是基本公共衛生經費還是核定的經常性收支差額補助，都要建立預撥結算機制，並與績效考核結果挂鉤。
有一種觀點認為“落實政府專項補助和調整服務收費後出現的經常性收支差額由政府在預算內全額安排”就意味著“收支缺口將由政府兜底”。從以上核補辦法可以看出，這一理解並不準確，存在以偏概全，忽視了“核定任務、核定收支、績效考核補助”中三個“核”字的重要作用。經政府核定的經常性收支差額在財政預算中是足額安排的，但在撥付環節要與基層醫療衛生機構的實際服務績效挂鉤，績效考核好的可以獲得獎勵，績效考核差的被扣減資金，並非對所有收支缺口無論産出結果如何都給予補助。還有一種觀點認為“按照核定的編制人員數和服務工作量，參照當地事業單位工作人員平均工資水平核定工資總額”就意味著“財政保工資”。這一理解也不準確。這一表述只説明了基層醫療衛生機構人員工資的具體核定辦法，至於其資金來源，按照“統籌算賬，綜合核補”的要求，有三種渠道：一是提供基本醫療服務發生的人力成本按規定的醫療服務價格通過醫療保障付費和個人付費獲得適當補償；二是提供基本公共衛生服務發生的人力成本通過基本公共衛生服務經費獲得補償；三是按規定核定的經常性收支差額補助也包含前兩項服務補償無法彌補的人力成本。
問：為貫徹落實《意見》精神，財政部門下一步有何工作打算？
答：各級財政部門將按照《意見》的要求，認真履行職責，重點抓好以下幾個方面的工作：
一是加大政府投入，落實各項補助政策。按照《意見》的要求，財政部門將努力調整支出結構，按照保基本、強基層、建機制的要求，進一步加大對基層醫療衛生機構的支持力度。一方面，按要求落實按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費。逐步提高基本公共衛生服務經費，2010年，各級財政人均基本公共衛生經費標準不低於15元，2011年還將進一步提高，這部分補助資金大部分都將流向基層醫療衛生機構。將按規定核定的經常性收支差額補助納入政府年度預算中足額安排。另一方面，加大對醫保基金的投入，2010年各級財政對新農合和城鎮醫保的政府補助標準由每人每年80元提高到120元，今後還將進一步提高，基層醫療衛生機構通過提供醫療服務獲得補償的能力也將進一步提升。
二是強化績效考核，完善激勵約束機制。要科學設計評價指標體系，將績效考核結果與公共衛生補助資金挂鉤，與經常性收支差額補助結果挂鉤，促使基層醫療衛生機構提高服務質量和效率。有條件的地區還可探索通過招標的方式委託會計師事務所等第三方機構具體核定和考核，接受社會監督。
三是完善撥付辦法，加快預算執行進度。各級財政部門要進一步完善資金撥付辦法，在綜合改革尚未完全到位，或者綜合改革已到位但實行績效考核補助的情況下，可採取預撥加結算的方式，切實保障改革推進所需資金。要切實抓好預算執行工作，針對部分項目、部分地區預算執行慢的問題，要認真分析原因，採取有針對性的措施，加快撥款進度，醫療衛生支出的總體進度要與序時進度基本一致。
四是積極協調配合，做好其他各項工作。財政部門要積極配合相關部門，一是調整基層醫療衛生機構收費項目、收費標準和醫保支付政策，充分發揮醫保基金對基層醫療衛生機構的補償作用；二是大力推進綜合改革，切實推進體制機制的轉變，為落實“核定任務、核定收支、績效考核補助”夯實基礎。
為緩解地方尤其是市縣級財政支出壓力，今後，中央財政除繼續按現有政策落實各項專項補助資金外，還將通過“以獎代補”方式進一步加大對困難地區實施基本藥物制度的專項支持力度。同時，進一步完善省以下財政體制，增強基層政府提供公共服務的能力。省級財政應當切實按照要求，落實本級財政應當承擔的投入責任，加大對困難地區的支持力度。
