總結經驗 提高認識
紮實推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作
陳竺
（2011年6月28日）
在中國共産黨成立90週年之際，我們在江蘇省江陰市召開推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作會議，主要目的是貫徹落實2011年度醫改重點工作任務，總結一年來各地開展兒童白血病、先心病醫療保障試點工作經驗，研究完善政策，全面推開提高兒童兩病醫療保障水平工作，並擴大試點病種範圍，扎紮實實推進農村大病保障試點工作,以實際行動慶祝黨的90華誕。
首先,感謝江蘇省政府對我們這次會議召開給予的大力支持。剛才，我聽了幾個省、區和南京市兒童醫院的介紹，很受鼓舞，他們的這些做法、經驗對我們做好下一步工作有很好的參考借鑒意義。下面，我再講三點意見：
一、充分肯定提高農村兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平試點工作取得的成績
（一）試點工作快速啟動並順利推開，兒童先心病、白血病救治工作取得了明顯成效。
2010年6月，衛生部和民政部聯合下發了《關於開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，並在湖南長沙和四川成都分別召開會議，進行試點動員和工作部署。會後，各地反應迅速、行動積極，在兩個月內，就有超過一半的省份出臺了本省的實施方案，確定了試點地區、補償方案以及承擔相應救治任務的定點醫院。至2010年底，全國已有4329名參合患兒得到救治，其中先心病患兒3844名、白血病患兒485名。今年1-4月份，又新增救治患兒4730名，其中先心病患兒4254名，白血病患兒476名。最近幾個月，有關工作進度還在進一步加快，很多由於費用原因一直未曾就醫的患兒也得到了有效救治。試點工作對兩類兒童大病的保障取得明顯成效，贏得了社會的廣泛認同和讚譽，把黨中央、國務院對民生問題的關心，切實轉化成了人民群眾的健康實惠。
（二）試點工作運行機制初步形成，在探索利用有限資金解決部分重大疾病保障問題上邁出了關鍵一步。
在試點工作實施過程中，各級特別是試點地區的衛生、民政、財政等部門以及新農合經辦機構和定點醫療機構密切合作，本著共同維護患者健康權益的最高目標，在充分溝通協商的基礎上，按照國家統一的政策框架，根據各地實際情況，建立了一套由新農合、醫療救助提供主要資金支持、個人適當付費、經辦機構管理、定點醫院提供醫療服務的試點工作運行機制，實現了試點工作的集約化管理，用較少的資金，提高了眾多先心病和白血病患兒的保障水平，顯著減輕了患兒家庭的經濟負擔，達到了預期的政策效果。截至2011年4月30日，新農合用於兒童大病補償的資金約為1.11億元，醫療救助累計補助約1835.5萬元，兩項資金共計1.29億元，在個人支付不到20%醫療費用的情況下，9059名先心病、白血病兒童獲得了及時有效的救治，資金使用效益是極其可觀的。相對於試點前，患兒家庭個人支付的費用降低了60%，群眾醫療負擔大幅減輕，老百姓得到了實實在在的健康收益。
（三）試點工作發揮了醫療服務和醫療保障統籌管理的優勢，對紮實推進醫藥衛生綜合改革起到較好的示範作用。
兒童兩病試點工作儘管覆蓋病種有限，卻充分發揮衛生部門統籌管理醫療保障、醫療服務的體制優勢，通過加強綜合管理，將行業監管、專業指導和新農合支付方式改革緊密結合，並要求定點醫療機構對試點病種實行臨床路徑管理、標準化診療，規範了醫療服務行為。特別是通過實行按病種限額付費的支付方式，使醫療機構必須通過提高服務效率、降低醫療成本來保證收支平衡，轉變了醫療機構的運行機制，使其從不合理的激勵機制、經濟利益鏈條中擺脫出來，有效控制了醫療費用不合理增長。醫療機構在保證收支平衡的同時也産出了更好的社會效益，實現了降低費用和促進發展的良性循環。
如武漢市蔡甸區2004-2010年間，所有接受先心病救治的患兒醫療費用平均為3.9萬元，平均每人獲得新農合補償為1.18萬元，個人自付約2.7萬元；兒童兩病試點工作實施後，先心病患兒平均醫療費用下降為2.23萬元，每人獲得新農合補償1.61萬元，醫療救助約0.46萬元，個人僅需支付1600元左右，醫療費用和個人負擔下降明顯。群眾也因此對醫療機構的服務給予了更高的評價，很多醫生反映，兒童兩病試點工作使他們重新找回了作為一名醫務工作者救死扶傷的崇高責任感和自豪感。
（四）試點工作促進了定點醫療機構的相關學科建設和服務能力提高，增強了醫療機構間的協作。
兒童兩病試點工作使患兒家庭費用負擔明顯減輕，從而提高了醫療服務的可及性，尤其釋放了那些由於經濟原因而拖延治療的患者的服務需求。一些定點醫療機構反映，試點工作實施後3個月接受診治的患者數量比政策實施前全年的還多。在工作量大幅度增加的同時，為了保證醫療質量，定點醫療機構通過規範診療行為、強化內部管理，並借助兒童兩病區域協作中心和專家組的技術協作和技術指導，有效促進了相關學科建設，加快了學科人才的培養，也提升了醫院的綜合管理能力。
在試點工作中，由於兒童先心病和白血病的定點醫療機構絕大多數是省級三甲醫院，但參合農民的首診卻多為鄉鎮衛生院或縣醫院，提高初診機構診斷篩查的及時和準確性將有利於省級定點醫院提高工作效率，減少初診和復診不一致可能帶來的糾紛。因此，很多承擔兒童大病救治的定點醫療機構都通過技術支持、人員培訓、管理指導等多種方式，主動幫助基層醫療衛生機構提高兒童大病的診斷水平，縣醫院和鄉鎮衛生院也積極做好宣傳和轉診工作，各級醫療機構緊密配合、相互協作，提高了地區兒童大病救治工作的整體水平，為今後將成熟技術向有服務能力的縣級醫療機構延伸打下了很好的基礎。
這些成績的取得，是各級黨委、政府高度重視和大力支持的結果，是衛生、民政、財政等相關部門積極配合、協同推進的結果，是經辦管理、醫療服務人員辛勤勞動、紮實工作的結果，在此，我謹代表衛生部，向同志們表示衷心的感謝！
試點工作一年來，各地按照中央要求從實際出發，創造性地工作，形成了許多卓有成效的做法。這些寶貴經驗和成功做法，對全面推開兒童兩病保障工作，對進一步做好農村居民重大疾病醫療保障試點工作，都有重要的借鑒意義。從更為宏觀的角度看，這些經驗和做法對未來全民大病保障工作，對走出一條投入較低、健康效益較好、有中國特色的衛生道路，都有重要意義。試點工作經驗歸納起來主要有以下幾點：
第一，各級黨委、政府高度重視、部門密切合作、協同推進是試點工作順利開展的保障。很多省（區、市）把提高兒童大病保障工作作為重要的民生工程大力推進，建立責任制、加強部門配合，特別是衛生、民政、財政等相關部門密切合作、協同推進，有力保證了試點工作的順利開展。第二，科學制定方案，注重精細化管理是試點工作順利實施的基礎。試點工作時間緊、要求高，各地在制定實施方案前都本著實事求是的科學態度，組織相關專家深入研究。在做好發病率、醫療費用等基線調查的基礎上，根據當地實際對救助範圍、補償水平、支付方式等進行調整。新農合、醫政、醫管、規財、醫療機構等部門分工明確，責任到位，保證了這項工作順利實施。第三，以臨床路徑、標準化診療保證規範服務，以按病種限額或定額付費有效控制費用是試點工作取得成效的關鍵。試點工作推行臨床路徑管理、標準化診療保證了醫療機構服務的規範化，避免了過度醫療、不合理醫療行為；實行按病種定額或限額付費，促使醫療機構轉變了觀念，理順了關係，在降低費用的同時提高了質量，技術好、服務好、費用低的醫療機構吸引到更多病源，實現了規模效益。在醫療與醫保間既有充分合作也有機制制約，醫方與患方從對立走向互信，形成多方受益、良性發展的好局面。
在充分肯定兒童兩病試點工作成績的同時，我們也要認識到，試點工作剛剛起步，還存在不少困難和問題，比如個別地區衛生部門領導對大病保障試點重要性的認識還不到位，工作推動缺乏力度；各地工作進展不平衡，部分地區工作明顯滯後；基層醫療機構在對兒童兩病的診斷、分型以及治療方面還有實際困難，存在較多延誤診斷和治療的現象。我們還要在總結經驗的基礎上進一步探索規律，完善政策，加大工作力度，繼續把大病保障試點工作向縱深推進。
二、深刻認識農村居民重大疾病醫療保障試點工作的重要意義
完善醫療保障制度，提高重大疾病的保障水平是改善民生、促進社會和諧穩定的一件大事，也是深化醫藥衛生體制改革題中應有之意。在逐步做好各項醫療保障制度總體保障水平的基礎上，探索建立農村居民重大疾病醫療保障制度意義重大。
（一）農村居民重大疾病保障試點工作是黨和政府乃至全社會關注的重大民生工程。
近年來，隨著我國經濟社會的快速發展以及各項社會保障、社會福利制度的逐步建立，人民群眾生活水平明顯提高。但是，由於基本醫療保障水平的限制，因大病致貧、返貧現象仍然沒有得到很好解決，特別在廣大農村居民中表現較為突出。一個普通的農民家庭一旦有人罹患重大疾病，往往很快陷入貧困，不僅給家庭、親友造成很大的心理和經濟負擔，也嚴重影響生産、生活，對社會和諧穩定造成隱患。部分因病致貧案例經媒體披露後在社會上引起強烈的反響，成為當前最為突出的民生問題之一。黨中央、國務院對此十分重視，要求衛生等相關部門認真做好有關工作。在近兩年來的全國人大、全國政協委員的建議、提案中，要求解決農村居民重大疾病保障問題的呼聲也逐年增加。做好農村居民重大疾病醫療保障試點工作，探索解決農村居民的大病保障問題是黨和政府交給我們的歷史重任，是廣大人民群眾的期盼和要求，也是全社會給予厚望的重大民生工程。
（二）農村居民重大疾病醫療保障試點工作是完善和發展新農合製度的重要舉措。
新農合製度經過幾年的快速發展,保障能力不斷增強。2011年，新農合統籌地區政策範圍內住院補償比將力爭達到70%左右，最高支付限額不低於5萬元，雖然初步解決了農村居民的基本醫療保障問題。但是，對於一些重大疾病，參合農民的醫藥費用負擔仍然很重。如何逐步解決農村居民重大疾病的醫療保障問題成為新農合製度進一步發展和完善必須面對的重大課題，也是我們推進醫改，特別是推進公立醫院改革繞不過去的課題。
在當前新農合保障達到一定水平的情況下，補償比例小幅度提高，參合群眾感受並不明顯。如果我們在普遍提高保障水平的同時，從新增資金拿出很少的一部分用於解決一些給群眾造成沉重負擔的重大疾病，則可以産生顯著的社會效益，增強群眾對新農合的認同，對新農合製度發展有著積極的意義。同時，對於建立和完善按病種付費的費用支付制度也具有非常重要的意義，這實際上是一項牽動全局的工作。兒童兩病試點工作已經為我們探索了一條可行之路。我們要在總結試點經驗的基礎上，加快推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作，不僅可以使更多遭受重大疾病困擾的群眾受益，也有利於進一步促進新農合籌資工作和提升新農合整體保障水平，調動群眾的參合積極性，為新農合製度持續、穩定、健康發展奠定堅實的基礎。
（三）農村居民重大疾病醫療保障試點工作是推動公立醫院改革的重要手段。
醫改工作實施兩年以來，在醫療保障、醫療服務、公共衛生服務、公立醫院改革、藥品供應保障等方面均取得了顯著成效和實質性進展，人民群眾普遍受益。但還有一些深層次的體制、機制問題沒有得到很好解決。兒童兩病試點工作為我們提供了很多值得借鑒的經驗。特別是在公立醫院改革方面，把支付制度改革、臨床路徑管理等多項措施結合起來協同推進，有效控制了醫療費用增長、同時保證了醫療質量、引導公立醫療機構轉變運行機制，提高了服務效率，降低了醫療服務成本，醫院及醫務人員收入卻沒有降低，從而實現“人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、醫療機構得發展”的改革目標。因此，我們加快推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作，積極擴大試點病種和試點工作覆蓋面，有利於推動公立醫院改革，能夠讓更多群眾得到實惠，讓更多的公立醫院實現良性發展。
解決農村居民的重大疾病醫療保障問題，是經濟社會發展的必然要求，也是廣大農村居民健康保障的迫切需要。2011年政府對新農合補助標準由去年的人均120元提高到今年的200元，個人繳費標準也相應提高。我們要充分利用這個有利時機，統一思想、提高認識，在進一步提高住院補償水平、普遍推開門診統籌的同時，加快推進、全力做好農村居民重大疾病保障試點工作。
三、加大力度、加快進度，做好農村居民重大疾病醫療保障試點工作
（一）全面推開提高農村兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平工作。
國務院醫改辦在2011年醫改主要工作安排中明確要求“以省（區、市）為單位推開提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平的試點，並在總結評估基礎上增加試點病種，擴大試點地區範圍”。根據要求，各省（區、市）已經先後啟動了這項工作，儘管工作進展不平衡，但從總體上來看，試點推開工作取得了比預期更好的效果。截至目前，已經有15個省（區、市）在全省範圍內開展了提高農村兒童白血病、先心病醫療保障水平工作，有12個省（區、市）正在著手推開工作。
隨著這項工作的全面推開，新農合經辦機構、定點醫療機構、技術協作中心和技術指導專家也將承擔更多的工作任務,面臨更大的工作壓力。因此，經辦機構要根據患兒數量增加的實際情況，適當增加定點救治機構，保證患兒數量與救治能力相匹配。但是,對於兒童白血病等發病率較低、病例相對較少、標準化診療困難複雜的特殊重大疾病，還要立足於在具備診治能力和條件的三級醫療機構救治。
定點醫療機構要嚴格執行試點病種臨床路徑管理和標準化診療，保證醫療質量不下滑，醫療費用控制良好；衛生等相關部門要加強指導，做好定點醫療機構與區域內基層醫療機構的工作銜接，保證患兒的初診、轉診順利進行，特別是白血病患兒這種診斷分型在基層醫療機構還比較困難的疾病，要儘量避免在基層醫療機構因延誤診斷而消耗大量時間、費用，影響及時救治。
技術協作中心和技術指導組專家應進一步加強對定點救治機構的技術協作和技術支援，尤其是對中西部地區救治力量和技術水平還相對薄弱的定點救治機構，一定要充分利用協作中心和專家的技術優勢，有針對性地展開幫扶工作，建立固定的技術協作和技術支援渠道，使這些地區、這些醫療機構能夠儘快地形成與地區患病兒童醫療需求相適應的救治能力和水平，保證推開工作順利進行。
對於已經全面推開的省份，要再接再厲，進一步完善政策措施，加強政策執行力，切實把政策落到實處；對於尚未推開的省份，要加大工作力度，在今年9月底前，確保兒童兩病保障工作在省內全面開展。有條件的地區，可考慮把複雜兒童先心病、危重型兒童白血病納入提高保障水平的病種範圍，屆時，全國所有罹患白血病、先心病的農村患兒，包括部分城鄉協同推進地區的城鎮兒童都能受益於這一政策。
（二）加快推進新增病种醫療保障試點工作。
目前，影響農村居民健康的重大疾病很多，但由於新農合籌資水平不高，基層醫療服務能力不足，不可能同時加以解決，應結合實際先從一些嚴重危害群眾健康、嚴重影響農村居民生産、生活、給家庭帶來沉重負擔、社會廣泛關注，同時療效比較確切、費用較好控制的重大疾病做起。去年，我們搞了兒童兩病，取得了較好效果。今年應優先考慮以下幾個疾病。
一是婦女兩癌，即乳腺癌和宮頸癌。保護婦女兒童的健康是一個國家文明程度的標誌之一。黨和政府對此十分關注，溫總理已將其列入今年的《政府工作報告》。在醫改2009-2011年五項重點工作的內容中，我們把農村孕産婦保健作為一項基本公共衛生服務項目來提供，把農村適齡婦女宮頸癌、乳腺癌篩查作為重大公共衛生項目來實施，這只是第一步。第二步就是要考慮如何有效解決農村婦女兩癌治療的保障問題，把中央的政策真正落到實處，讓廣大農村婦女切實感受到黨和政府的關懷、享受到實惠。
二是農村重性精神病。重性精神病一般療程長、病情易反復，如果得不到治療，因病致殘率較高，對於患者、家庭是沉重負擔。而且由於患者認知障礙嚴重，不能控制自身行為，發病時甚至對社會産生危害。近年來，一些地方出現的重性精神病患者引發的惡性案件，不僅造成人員傷亡和經濟損失，還引起一定程度的群眾心理恐慌，影響了社會和諧穩定。根據現有統計，目前農村重性精神病患者不低於180萬人，很多病人由於費用問題沒有得到及時、規範的治療。今年，我們要爭取利用增加重大疾病試點病種的機會，結合國家對重性精神病管理、救治的專項資金安排，大幅度提高農村重性精神病患者的門診和住院保障水平，為深受重性精神病困擾的家庭分憂，為黨和政府分憂，充分發揮新農合促進社會和諧穩定的重要作用。
三是終末期腎病。根據測算，我國農村居民終末期腎病患者總數約有50萬例，數量巨大。因其治療週期長、費用高，一個普通的農民家庭一旦出現這樣的患者，往往整個家庭就會一貧如洗、生計艱難。新聞媒體曾經披露的幾個終末期腎病患者自購透析機治療的事件已經充分説明這一問題，對於這件事情，我一直深感不安。當前，很多國家都把能否為終末期患者透析治療提供有效保障作為衡量醫保水平高低的一個重要指標，如果我們不能有效解決這一困擾近幾十萬農村家庭的問題，又何談社會發展、改善民生呢？我們的醫改成果也將大打折扣。因此，我們不僅要重點考慮提高終末期腎病透析治療的保障水平，改善服務模式，新農合、醫政、醫管等部門還要加強合作，積極創造條件，推廣更為廉價且安全的腹膜透析治療，解決好農村居民終末期腎病透析治療的保障問題。
四是耐多藥肺結核。從全國來看，耐多藥肺結核每年新發病例約12萬，與普通結核病患者相比，由於診斷和治療所需時間較長，導致其傳染期更長，傳播危害更大且治療費用高，防治形勢十分嚴峻。世界衛生組織將我國列為全球27個耐多藥肺結核高負擔國家之一。由於結核病防治專項經費投入不足，許多患者尚不能得到及時診治。因此，對於公共衛生結核病防治項目支付範圍以外的醫療費用，新農合應結合實際提高補償水平，為我們國家的結核病防治工作做出應有的貢獻。
另外，在有條件的地區，還應考慮把艾滋病機會性感染納入救治範圍，進一步擴大受益面。
各地要參照兒童兩病試點的做法，將上述疾病納入今年的重大疾病保障試點，實行按病種限價方式管理，新農合按70%的標準給予補償，並積極爭取醫療救助的支持，協同提高保障水平。衛生部正在制定適用於縣級醫療機構的上述病種的臨床路徑，各省（區、市）衛生廳局也可結合地方實際，在衛生部印發的臨床路徑的基礎上，在保證質量、有利於降低費用的前提下，制定更適合本地患者實際情況的標準化診療方案。
目前，全國有11個省（區、市）啟動了增加重大疾病試點病種的工作，部分省份已經取得較好成效。如江蘇省吳江市在第二人民醫院設立透析中心，新農合對透析病人發生的費用減免95%，個人每次僅需自付20元。醫院同時提供免費午餐及接送服務；江陰市對透析病人的費用每三個月按一次住院標准予以補償，並對進入結報範圍的自付部分再給予50%補助，實際補償比例可達到80%，極大地緩解了患者的經濟負擔。安徽省在2010年全面開展提高兒童兩病保障水平的基礎上，今年又按照分級診療原則在省、市、縣三級醫療機構開展了對65組重大疾病分別試點的工作，工作紮實、細緻，力度很大，農民群眾將進一步普遍受益。山東省對血友病也開展了大病保障試點。其他尚未啟動這項工作的省份也要加快進度，務必在今年9月底前，正式實施新增重大疾病醫療保障試點工作。隨著這項工作的加速推進，農村居民的重大疾病經濟負擔將會逐步得以緩解。
（三）把握好試點工作的幾個關鍵環節。
一是合理確定新增重大疾病的定點救治機構。隨著兒童兩病保障工作全面推開以及試點病種的增加，三級定點醫療機構勢必難以承擔所有重大疾病患者的救治任務。為保證定點機構合理承擔救治任務，應結合實際確定不同病種的定點救治機構，這就是“分級醫療”的做法。對於終末期腎病、婦女兩癌等大病，原則上要立足於在縣級醫療機構解決，把推進重大疾病保障試點工作與縣級公立醫院綜合改革結合起來。通過深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作，推行三級醫院向縣級醫院輪換派駐醫生制度、縣級骨幹醫師到三級醫院進修，加強骨幹專業技術人才培養，改善醫療設施、設備條件，提升縣級醫療機構的醫療技術、醫院管理能力和水平，使部分疑難複雜疾病的診治能夠在縣級醫院完成，從而保證試點病種擴展工作順利推進。重大疾病的診治從三級醫療機構根據需要和可能逐步下沉到縣級醫院，既是降低重大疾病醫療費用的有效途徑，也更有利於促進縣級醫療機構的學科建設及綜合服務能力建設，形成合理的分級診療的格局。
二是要加強協作，做好費用控制工作。衛生行政部門、新農合經辦機構、定點醫療機構要建立良好的溝通協商機制，在做好病種費用基線調查、綜合考慮籌資水平、地區差異以及定點醫療機構運行實際情況的基礎上，合理確定新增試點病種費用標準；按照確定的病種費用標準，實施按病種限額付費並結合試點病種臨床路徑管理、標準化診療等綜合措施，合理控制試點病種的醫療費用；充分考慮救治過程出現異常的情況，共同協商確定相應的處理對策，建立手術意外責任認定及臨床路徑退出等相關的費用分擔機制，避免可能産生的醫患糾紛或患者對新農合政策的誤解。當試點範圍擴大到一定規模時，在重要藥品、耗材的採購和配送上，要堅持質量為先、量價結合、集中招標、統一配送。
三是要提高經辦服務能力。新農合經辦機構要進一步完善工作制度、優化工作流程、強化服務意識，特別是通過加快信息化建設改善服務手段，提高經辦服務能力和水平。要做好相關工作銜接，保證患者及時轉診、救治和醫療費用即時結報；對承擔主要任務的縣級醫療機構，要結合實際給予一定的週轉金，並及時結算其墊付的醫療費用，保證醫療機構工作的正常運轉。同時，繼續做好與醫療救助制度的銜接，對於符合醫療救助條件的患者，爭取與新農合實行“一站式”結報或提供有利於醫療救助便捷結報的必要條件。
（四）做好重大疾病保障試點的組織實施工作。
各省（區、市）衛生廳局主要負責同志是本地區推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作的第一責任人，要親自安排、精心部署推進試點工作，加強對試點工作的組織領導，主動做好與民政、財政等相關部門的溝通協作和制度銜接，充分發揮合力保障的作用。
衛生系統內部各相關部門要明確責任，積極配合，通力協作，共同做好這項工作。農衛（合醫）部門牽頭，加強對試點工作的統籌、協調，做好試點方案制定、完善新農合支付結算服務，加強對定點醫院的協議管理等工作；醫政部門制定、印發適用於縣級醫療機構的試點病種臨床路徑，組織好區域技術協作和支援；醫管部門做好醫療服務監管以及縣級公立醫院綜合改革與大病試點工作的有效銜接；規財部門認真參與費用控制，共同做好支付方式改革；藥政部門要做好基本藥物制度的相關工作。
推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作，是醫改的重要工作安排，也是新農合製度發展的要求，涉及眾多環節和部門，任務艱巨，責任重大。希望同志們能以對黨和人民高度負責的精神，堅定信心，全力以赴，抓住機遇，開拓創新，為推進醫藥衛生體制改革，為維護人民群眾健康權益、構建社會主義和諧社會做出更大的貢獻！
