公立醫院改革之路該怎麼走？破除以藥補醫這個深水區該怎麼蹚？怎樣找回醫生的價值？該不該為大醫院擴張踩剎車？基層改革如何避免不可持續？今年兩會期間，一系列醫改焦點話題引起了代表委員的格外關注，觀點之鮮明，交鋒之激烈，前所罕見。面對這些熱點問題，擁有全國政協委員和衛生部部長雙重身份的陳竺日前接受了本報記者的獨家專訪，坦誠地發表了自己的看法。

    醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。但現在基本醫保的水平還較低，公立醫院還承擔著公共衛生服務、支援基層等任務，需要補償。對供方的投入有利於實施政府的區域衛生規劃、規範公立醫院行為，以充分體現公益性。概括起來，就是“發展、公衛靠政府，診療、運行靠醫保”。

    今年全國衛生工作會議提出要破除以藥補醫機制，院長們最關心的是取消藥品加成政策後，政府的財政補償能不能到位。

    陳竺説，這樣的擔心不是沒有道理，但也要看到各種有利於改革的因素：黨中央、國務院的高度重視，人民群眾的熱切期盼，30多年改革開放積累的物質基礎，近三年醫改形成的良好勢頭和基本經驗，各地黨委和政府對醫改的認識在不斷提高等。衛生部在選擇300個縣試點取消以藥補醫機制時，考慮的最主要條件就是當地政府是否對公立醫院改革高度重視和認真研究，同時具備較好的工作基礎。

    具體到政府對於公立醫院的支持，陳竺認為，政府直接撥款其實是一個小頭，目前大約佔到10%。大家應該看到，醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。

    陳竺説，政府直接撥款給醫院，讓醫院免費或低收費向老百姓提供服務，這是前蘇聯衛生體系和英國的國民健保體系採用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發端的衛生籌資模式，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫療保險制度，而這些資金最後也都流向了醫院，實際是政府對公立醫院的轉移支付。這樣做的好處一是醫院要通過提供服務的質和量，從醫保來獲得補償，從而避免了“養懶人”、“大鍋飯”；二是在多數國家，衛生行政部門又可通過管理醫保而有效管控醫院行為。當前我國的基本醫療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

    針對“政府撥款只佔醫院支出的10%，剩下的90%要靠醫院自己在市場上打拼”的説法，陳竺認為其實這個説法已經不對了。隨著醫保籌資水平不斷增長，醫保支出已成為公立醫院的主要收入來源。例如，在多數縣醫院，50%左右的收入來自於新農合。所以在看政府對公立醫院投入的時候要算兩筆賬，一個是直接撥款，一個是從醫保獲得的轉移支付。

    陳竺説，現在基本醫保的水平還較低，同時公立醫院還承擔著基本醫療之外的任務，如公共衛生服務、教學、科研、支援基層等，所以只補需方是不夠的，供方也要補。更重要的是，對供方的投入也有利於實施政府的區域衛生規劃、規範公立醫院行為，以充分體現公益性。所以，財政撥款要增加，要真正按中央醫改文件精神把公立醫院的基礎設施、大型儀器設備、離退休人員工資、醫院承擔的公共衛生任務等全額承擔下來，而醫院日常運行需要的經費應該主要從醫保中獲得。概括起來就是“發展、公衛靠政府，診療、運行靠醫保”。“十二五”期間除了要將縣級綜合醫院基本建成二甲醫院外，國家和地方政府還將按規劃和標準建設一批國家級、省級、地市級的區域醫療中心。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式，是醫改確立的我國公立醫院籌資補償機制的一個特色。到“十二五”期末，我國新農合和城鎮居民基本醫保的籌資水平可能會達到450元以上，而這些都是醫院的潛在收入。他希望醫院院長和廣大醫務人員從醫院收入增長幅度中能夠意識到，政府對公立醫院的投入近年來真的是大大提高了。

    破除以藥補醫機制的一個關鍵環節就是理順醫療服務價格，可以由發改部門和衛生部門協商來做，原則是不增加群眾的就醫負擔。同時，要引入先進的支付制度，並實現全覆蓋，不留空當，避免出現“上有政策、下有對策”的局面。

    破除以藥補醫機制的一個關鍵環節就是理順醫療服務價格，使醫護人員的勞動獲得合理補償。然而，這正是許多地區面臨的難點。

    陳竺説，新農合是由衛生部門來負責管理的，同時也是縣醫院的主要收入來源，這就是為什麼要選擇縣醫院作為改革突破口的原因之一，因為衛生部門可利用醫保的力量來加以管控，促進其公益性回歸。新農合籌資水平在提升，就要考慮如何利用政府投入的增量，做好縣醫院改革的文章。

    15%的藥品加成是計入醫院收入的，加成政策又在鼓勵醫院多用藥、用貴藥。衛生部門在管著新農合，但後者其實也在很尷尬地為虛高的藥價和15%的加成報銷。面對這種尷尬，陳竺説，我們為什麼不能利用醫保去改革以藥補醫呢？我們是不是可以不為加成報銷了，而是合理地把護理費提上去，把手術費提上去，把診療費提上去，該設的藥事服務費也要設起來，然後用醫保更多地為醫護技術勞務應有的價值報銷呢？

    至於該如何調整長期嚴重背離價值的醫療服務價格，陳竺認為可以由發改部門和衛生部門協商來做。比如先由省級物價部門規定可以提高哪些價格、提高到什麼幅度，再由縣級醫院進行探索。原則是不能增加群眾的就醫負擔，最多和改革以藥補醫前的情況持平。陳竺説，浙江省的做法很好，調價後增加的費用主要由醫保基金支付，不僅沒有增加群眾負擔，反而降低了他們的就醫費用。既然要求今年新農合的報銷比例有5個百分點的提升，那麼為什麼不讓這個提升朝著有利於改革的方向發力呢？其實我們還可以非常聰明地去做這件事情，就是在取消藥品加成的同時進一步改革支付制度，否則還是按項目付費，就會導致“上有政策、下有對策”，你取消“以藥補醫”，我就搞“大檢查”。因此，一定要引入先進的支付制度，包括按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等，並且要讓這些先進的付費方式實現全覆蓋，不留空當。在積累了兩三年的基礎數據以後，還可以設計更合理的總額預付制，比如年初先付給醫院70%，隨後分期支付，年終結算時如果醫院有結余就獎勵；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要減少預付額度。

    革除以藥補醫絕不是“孤軍深入”。只有我們勇於首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。醫院收入總量不變，如果把藥品採購價格壓下來，醫院增加的結余可以投入再發展，支持科研教學，改善醫務人員待遇。

    僅僅是取消15%的藥品加成，並沒有真正觸動藥品流通領域的利益鏈條。在保證不增加群眾就醫負擔的前提下，只能小幅調整醫療技術服務價格，這樣對醫務人員的激勵作用就會十分有限。

    陳竺認為，取消15%的藥品加成只是取消以藥補醫改革路線圖的第一步，先讓公立醫院擺脫對藥品收入的依賴。以前醫院哪怕知道藥價是不合理的，也是樂見其高，但取消加成政策以後，醫院的行為馬上就會轉變，醫院要控製成本，就會樂見藥價低。當然，前提是必須承認醫院的收入總額是合理的，只是結構不合理。接下來，我們才能夠和有關部門聯手對藥品的中間環節下重手治理，因為這樣做不會影響醫院的收入。醫院收入總量不變，如果把藥品採購價格壓下來，醫院的結余就增加了。增加的錢幹什麼？用於投入再發展，設立人才基金，支持科研教學，改善醫務人員待遇。就是要把中間環節的這些水分壓出來，變成醫院堂堂正正的收入，讓醫務人員有尊嚴地獲得。

    陳竺説，中間環節裏的確有一部分進了醫務人員的腰包，成為灰色收入，一些大案要是查出來，犯罪人就會身敗名裂，機構也會背上罵名。這就是我們為什麼必須要革除這個弊病，而且要快點改，因為它引起群眾的強烈不滿，引起醫患關係的強烈扭曲，嚴重腐蝕我們的隊伍。取消以藥補醫絕不是在和醫務人員過不去，而是在從根本上保護這支隊伍。

    為什麼會出現少數醫務人員接受灰色收入而不以為過？陳竺認為除了醫德醫風建設一度滑坡之外，一個潛在因素是我國醫務人員的收入的確偏低，少數醫務人員因心理不平衡、經不住誘惑而誤入歧途。“説實在的，沒有多少國家的醫務人員相對收入如此之低”。有一種説法是基層醫生收入要和事業單位的平均水平銜接，也即和義務教育階段的中小學教師收入挂鉤。陳竺説，很難理解把醫務人員收入作如此簡單比較，因為合格的醫務工作者的培養週期長，勞動強度大，職業風險高，這些都是顯而易見的道理，但在我們國家直到現在相關的認識問題都還沒有完全解決。

    但是，陳竺認為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住，否則社會不能理解，有關部門也會對增加投入有顧慮，這就是為什麼今年年初衛生部喊出了“革除以藥補醫”的最強音。這絕不是什麼“孤軍深入”，因為只有我們勇於首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。

    公立醫院改革頂層設計還是有的，就是先易後難、先基層後中心、先農村後城市。我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛生行政部門去搞只管保值增值的醫療資産管理機構，因為公立醫院是衛生系統的一個子系統，而且責任非常重大，不能完全脫離大衛生系統。

    “公立醫院改革缺乏頂層設計”之説似乎已經成為很多改革者和專家學者的共識。醫改方案中對於改革的描繪始終比較宏觀，至於到底該怎麼落實，各地還在“摸著石頭過河”。就拿管辦分開這項改革來説，有人總結出6種實踐模式，但究竟哪種模式好，卻沒有一個確切的説法。

    陳竺表示，我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。現在講的公立醫院管辦分開，應該是指在基本醫療方面政府的決策、監督和公立醫院作為政府舉辦的事業單位之執行要分開，一定意義上説就是政事分開。

    陳竺説，現在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學習了香港醫管局的經驗，在衛生局下面設了一個醫院管理局，也是一個正局級機構。對公立醫院來説，有了一個專門機構來管人管事管資産，而且是精細化、科學化的微觀管理，因此院長們是歡迎的。有的城市不是衛生局出面，而是在政府層面由分管副市長牽頭成立一個公立醫院管理委員會，把辦公室設在衛生局，這個意思也差不多。上海的申康集團是在衛生系統之外另設的一個機構，但由分管衛生的市領導協調，其理事長由衛生局局長擔任，且將發改、財政、醫保部門的代表都請到這個管理平臺上，對所屬公立醫院進行精細化管理，並大力落實政府對公立醫院的投入政策。

    陳竺説，他不主張脫離衛生行政部門去搞只管保值增值的醫療資産管理機構，因為公立醫院是提供基本醫療衛生服務這一公共産品的重要載體，是衛生系統的一個子系統，而且責任非常重大，既要治病也要防病，要支援基層並要和基層形成上下轉診的關係，要為全系統培養人才。如果把它們拉出來經營，讓它們完全脫離了大衛生系統，它們就沒有必要為基層著想，沒有動力去分流病人，只會顧及自身經濟利益最大化，這不符合醫改“保基本、強基層、建機制”的基本精神。講到底，公立醫院屬性是公益性事業單位，不是企業，所以不能搞橫向的獨立於政府大衛生體制的管辦分開，而應是縱向的管辦分開。

    陳竺説，目前17個公立醫院改革國家聯絡試點城市的工作還是比較有序的，具體哪種方式更符合實際，得讓大家試試看，現在不下結論。但我們認為，有一個專門管理公立醫院的部門，在大城市還是有必要的，但在縣一級就沒有必要。至於管理部門到底是設在衛生部門之下，還是設在政府之下而辦公室設在衛生部門，可以再看一看試點效果。只要達到改革目的，有些自主的做法是允許的。畢竟咱們國家這麼大，人口有13億多，何必要“一刀切”地來解決問題呢。當然，頂層設計還是有的，就是先易後難、先基層後中心、先農村後城市，這符合改革的基本規律。尤其應該指出的是，縣級醫院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫任務，近三年公共財政投入大，改革成本也相對較低，公立醫院改革要先在縣級醫院做好，實現居民看病就醫90%不出縣，也是有利於優化城鄉醫療資源合理佈局的。　　

    公立醫院不能過度市場化。如果只是跟著市場跑，它會完全跟著財富走，變成為少數有錢人服務的機構。公立醫院資源的配置應該跟著人民大眾的需求走。　　

    今年的政府工作報告提出要“推進公立醫院改革，實行醫藥分開、管辦分開，破除以藥補醫機制”，明確了公立醫院改革的任務。一些委員認為，目前的公立醫院改革設計尚未觸碰核心，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題。公立醫院改革應立足於用更開放改革的態度，逐漸步入“政府主導，按市場規律辦事的醫療衛生改革”的道路。

    陳竺説，他不認為公立醫院改革的唯一齣路就是市場化，公立醫院不能搞過度市場化，雖然有利於提升效率的市場機制還是可以借鑒的。然而，醫患關係不順，一個重要原因就是制度安排出了問題，醫療費用上漲過快，而多數人一度又沒有醫保，生一個大病的醫療費用常會造成家庭的破産。如果對這些情況視而不見，還在説要放開市場機制而忽略基本醫療衛生制度建立的話，只會使醫患關係越來越惡劣，到最後，醫生群體就會失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國家就曾出現過。

    陳竺説，如果只是跟著市場跑，那大醫院或者説優質醫療資源的發展趨勢必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區域集中，它不會主動到城鄉結合部去，更不會到遠郊區縣去，它會完全跟著財富走，變成為少數有錢人服務的機構。陳竺認為，公立醫院資源的配置就應該跟著人民大眾的需求走。如果説要調動創收的積極性，那沒有什麼制度比以藥補醫更“有效”了。但最後的結果是什麼呢，會讓這支隊伍徹底敗壞掉的，這是要不得的，這是原則之爭。陳竺説在這個問題上，他堅守自己的立場毫不動搖。

    公立醫院改革首先就是要加強區域衛生規劃。衛生部正在研究適時把公立醫院未經政府批准、不符合區域衛生規劃的規模性擴張叫停，給社會資本辦醫留出更多的發展空間。

    有政協委員提出，現在大型公立醫院無節制地擴張已經成為一種非常普遍的現象，這就構成了對社會醫療資源的“虹吸”，把優秀醫生、大量病人和醫保資金都集中到一處，不利於區域醫療衛生體系的健康發展。現在究竟到沒到該為大醫院擴張踩剎車的時候呢？

    陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長期以來公共財政對公立醫院的投入嚴重不足。改革早期，公立醫院要改善就醫環境，要購置儀器設備，要進行基本建設，甚至需要向職工集資。如果公共財政對公立醫院的投入很少，公立醫院發展主要靠自己向銀行貸款、向職工集資，政府也就失去了醫療資源配置的調控力。“將欲取之，必先予之”，要想取得對公立醫院發展的指揮權，取得醫療資源配置的宏觀調控力量，政府就要落實對公立醫院的投入責任，這時才能對公立醫院下令不準隨意擴張，而是按照政府的規劃來。

    陳竺説，現在的問題是，即使政府投入增加了，大醫院自我創收、自我擴張的慣性已經形成，一時剎不住了。因此，政府對公立醫院投入責任到位後，就可以用行政手段、經濟手段、法律手段來加以約束。比如違規擴張並造成不良後果者就要撤換其負責人；比如通知銀行，如果未經政府批准、非由政府投入，一律不許向公立醫院貸款。

    陳竺強調，公立醫院改革首先就是要加強區域衛生規劃，就是要政府把舉辦和宏觀調控公立醫院的責任負起來、權力收回來。城市公立醫院不能再無序擴張了，因為這必然造成和縣級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院爭奪病患和醫保資源的局面。據專家分析，目前多數大醫院約80%的門診患者是不需要去大醫院首診的，這實際是在浪費醫療資源。大醫院要幹好自己應該幹的事情，大醫院應該幹的事情是解決疑難重症的診療、培養人才、從事醫學科學研究，不該大醫院做的事情就得交給並扶持基層醫療機構去做。

    陳竺説，去年我國每千人床位數已經達到3.8張，而每千人床位數如果達到4張，那麼住院資源就能基本滿足現有需求，估計目前各地在建的病房樓建成後，這個目標就已經達到了。他透露，衛生部正在研究適時把公立醫院未經政府批准、不符合區域衛生規劃的規模性擴張叫停，未來要給社會資本辦醫留出更多的發展空間。

    當群眾對一個行業有比較大的意見時，往往是對行業相關的政策和制度安排有意見。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但這種現象發生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養是不夠的。我國860萬醫務人員絕大部分是好的，這一點不能否認。　

    3月5日，全國人大代表鐘南山在接受記者採訪時，公開批評一些醫務人員“連基本的道德底線都沒了”，一時間網上跟帖如潮，頂他的人多，踩他的人少。頂他的人放大他的話説，“現在醫生普遍職業道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應。為什麼一個明顯不成立的結論卻能在人群中引起如此強烈的共鳴？

    陳竺説，前不久北京大學和衛生部統計信息中心共同完成了一項民意調查，他注意到大家對醫生、護士的滿意度分別是94.6%和93.5%，但近一半的人對就醫總費用不滿意。講到底，當群眾對一個行業有比較大的意見時，我認為這種意見往往已經超出了對具體執業人員的意見，而是對行業相關的政策和制度安排的意見。這就是我們為什麼一定要改掉以藥補醫，它讓人對整個行業都可能失去信任。有的患者看到醫生開的處方，首先就會想這裡面會不會有貓膩，有沒有過度醫療的藥物，這就是制度出了毛病。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但反過來説，當這種現象發生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養是不夠的。

    陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對一小部分醫務人員，我國860萬醫務人員絕大部分是好的，這一點不能否認。白衣戰士隊伍在國家和人民需要的時候總是拉得出，打得贏，信得過。我國的醫療總費用非常低，平均到每個人只有200多美元，但我們就是用這僅佔世界醫療總費用的約3%，維護了世界總人口20%的人的健康，人均期望壽命近74歲。為什麼會有這麼低的成本？這並不是因為我們的醫療設備不夠先進，而是因為我國醫生護士的平均收入很低，和國際同行比較，不要説發達國家，就是比不少發展中國家同行的收入都要少得多。

    “安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。基層醫療衛生服務機構的主要定位是承擔公共衛生服務以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄，以滿足各級醫療衛生機構防治疾病的基本用藥。

    2009年，安徽省在全國率先出臺基本藥物制度實施方案，並以此為核心啟動了基層綜合配套改革。“安徽模式”曾被認為是“為全國醫改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省（區、市）學習借鑒”，但就在去年9月，安徽省發佈了“新三十條”，對此前的改革模式進行了諸多調整，這是不是説明“安徽模式”走不下去了？

    陳竺説，“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。改革內容涉及醫院管理體制、人事制度、分配製度、保障制度的改革等，使多年來基層醫療隊伍沒有規範化管理的情況得到了根本性改變。改革後，醫院的住院費用、門診費用和藥費都明顯下降，群眾從改革中得到了實惠。

    但他認為，“安徽模式”曾經遇到的問題主要是兩個，一是307種基本藥物雖可基本適應中西部多數普通鄉鎮衛生院之需，但在中心鄉鎮衛生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補是必然選擇；二是改革後，基層人員平均收入增加了，但由於績效工資中基本工資和績效工資部分比例的問題，少數技術骨幹的收入在部分基層機構有所下降，使他們的積極性受到影響。這些問題並非安徽特有，但安徽基層綜合改革啟動早，遇到和識別新情況也早，“新三十條”啟動後立即見效，基本較好地解決了問題。

    陳竺説他剛剛拿到了一份最新統計數據，經過三年醫改，社區衛生服務中心和村衛生室的服務量都在逐年增加，實際上只有鄉鎮衛生院2011年比2010年的診療人次數少了800萬，僅下降了1個百分點。我們不能忘記基層醫療衛生服務機構的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔公共衛生服務以及常見病診療。當然以前也承擔公共衛生服務，但比較少。現在基本公共衛生服務項目一下增加到10類41項，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個了不得的工程。因此，基層醫療衛生服務機構的工作量並沒有減少，而是非常辛苦的。

    陳竺説，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據需求與能力做適當調整，以滿足各級醫療衛生機構防治疾病的基本用藥。對於短缺藥物將探索定點生産、統一定價、統一招採、統一配送等措施。對於市場價格認可度比較高的，可以考慮統一定價；而對於用量小、劑型特殊的短缺品種，國家要定點生産。基本藥物是國家以信譽擔保向全體國民提供的藥品，必須足量供應，不能斷檔。如果斷檔，那就是政府有關部門責任沒有到位。

    最後，陳竺表示，人類的健康需求總是在不斷提升，醫藥科技的發展又是如此之快，但社會支付醫療衛生服務的資源總是有限的，因此制度的完善是一個永恒的命題，任何改革都既要看效果，也要看成本，醫改也不能例外，從這個意義上説“醫改恐怕永遠也不會結束”。