關於推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見
衛農衛發〔2012〕28號

各省、自治區、直轄市衛生廳局、發展改革委、物價局、財政廳局：

    為貫徹落實中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革精神，指導各地積極探索實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式，進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）支付制度，根據《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號），現就積極、穩妥推進新農合支付方式改革提出以下意見：

    一、充分認識推進支付方式改革的重要意義

    新農合支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，其核心是由後付制轉向預付制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換。實行支付方式改革，有利於鞏固完善新農合製度，增進新農合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；有利於合理利用衛生資源，規範醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，對於新農合製度持續、健康、穩定發展，讓農村居民切實享受醫改成果，保障參合農民權益具有重要意義。

    二、指導思想和基本原則

    （一）推進新農合支付方式改革的指導思想。以科學發展觀為指導，將新農合支付方式改革作為當前新農合製度建設的重要抓手，充分調動多方面的積極性，逐步建立有利於合理控制醫療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫療衛生機構綜合改革和縣級公立醫院改革、破除以藥補醫機制的重要手段，實現管理創新和激勵機制轉換。

    （二）推進新農合支付方式改革的基本原則。

    ——統籌區域內機構、病種全覆蓋。逐步對統籌區域內所有定點醫療機構及其所有病種全面實行支付方式改革，防範醫療機構規避新的支付方式的行為，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

    ——結合實際，動態調整支付標準。要根據基線調查數據、臨床路徑或標準化診療方案，充分考慮前三年病種費用平均水平和醫療服務收費標準等，科學測算、確定支付標準，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利於引導參合人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級醫療。要根據經濟社會發展、補償方案調整、醫療服務成本變化、高新醫療技術應用以及居民衛生服務需求增長等因素對支付標準進行動態調整。

    ——兼顧多方利益，確保持續發展。要以收定支，根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參合人員的費用分擔比例，不增加參合人員個人負擔。要堅持激勵與約束並重，通過建立新農合經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制確定合理的費用支付標準，充分調動醫務人員的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，保證醫療機構正常運轉和持續發展。同時，控制醫藥費用不合理增長。

    ——強化質量監管，保證服務水平。要發揮衛生等多部門對醫療服務的協同監管作用，運用行政、經濟、管理等多手段，建立健全監管體系，實行組織、行業監管和社會監督並舉，強化服務質量監管，確保實施支付方式改革後醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。

    三、支付方式改革的主要內容

    （一）門診費用支付改革。在鄉（鎮）、村兩級醫療衛生機構要積極推行以門診費用總額預付為主的支付方式改革。門診總額預付是新農合經辦機構與定點醫療機構在科學測算的基礎上協商確定年度門診費用預算總額的一種付費方式。預算總額用於購買鄉（鎮）、村級醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。門診預算總額的確定，要根據每一個鄉（鎮）、村級醫療衛生機構近2至3年區域服務人口、就診率、次均門診費用、服務能力等分別測算確定，同時考慮經濟增長、物價變動以及地理環境、人口增長、流動等因素，對預算總額原則上每年協商調整一次。門診預算總額的支付必須結合新農合經辦機構對服務機構年度約定服務數量和質量的考核情況，避免鄉（鎮）、村級醫療衛生機構實行門診總額預付後病人不合理轉診分流。

    在實施門診費用支付方式改革中，也可探索實行按人頭付費向鄉村（全科）醫生購買服務的方式。對於特殊病種大額門診費用，可探索實行定額包乾的支付方式。在開展縣、鄉、村縱向技術合作或一體化管理的地方，可探索在協作體系內對門診服務按人頭付費，要根據服務人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人頭付費標準。

    （二）住院費用支付改革。積極推進按病種付費、按床日付費等住院費用支付方式改革。按病種付費是指根據住院病人所患病種確定相應付費標準的費用支付方式。新農合經辦機構和醫療機構通過談判協商，根據前三年病種費用平均水平和現行病種收費標準等，合理確定付費標準，並可根據疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收費標準應包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項費用支出，原則上不得另行收費。要積極做好按病種付費方式和收費方式改革的銜接。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分歸醫療機構所有。按病種收付費病種的選擇，應當本著診療規範、費用測算相對簡單的原則，可優先在衛生部已經確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫療機構住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調整，逐步擴大按病種付費的病種數量和住院患者按病種付費的覆蓋面。要合理控制按病種收付費疾病的例外病例的比例。

    按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，並按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。實行按床日付費要制定嚴格的質量控制和評價指標，避免違規縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。

    鼓勵各地參照疾病診斷相關組（DRGs）付費，探索完善現行按病種付費的模式，控制診療過程中規避按病種付費的行為。

    四、建立並完善支付方式的評價和監管措施

    要根據不同的新農合支付方式特點，針對重點環節，完善細化評價指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價體系。可結合實際配套制定相應的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。

    在實施門診總額預付中，新農合經辦機構要對定點醫療機構門診服務數量、質量、轉診率以及患者滿意度定期進行考核，完善公示制度，注意防範醫療機構分解處方、推諉病人、不合理減少醫療服務、降低服務質量的行為。

    對住院費用的支付，新農合經辦機構要加強對定點醫療機構診療過程的監管，促進合理診療，提高服務質量和效率。定點醫療機構應嚴格執行相應的入出院標準，由新農合經辦機構對患者出院狀態進行監測和抽查回訪，避免發生向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務質量等現象。實行分級醫療，嚴格執行首診負責制，完善逐級轉診制度，避免醫療機構推諉重症患者。應當將醫療服務監測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據。

    五、認真做好支付方式改革的組織實施工作

    各省（區、市）衛生部門要加強同發展改革、財政等相關部門的配合協調，切實加強對推進新農合支付方式改革工作的指導，在認真總結各地工作經驗的基礎上，根據本意見的相關原則結合實際抓緊出臺或完善本省（區、市）推進新農合支付方式改革的意見或辦法。各地要按照要求從2012年開始積極推進統籌區域內定點醫療機構和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作, 並逐步擴大實施範圍，爭取到2015年實現在所有的統籌地區全面實施的目標。

    在推進新農合支付方式改革中，要注意完善相關配套政策措施。要加快新農合信息化建設，完善醫院、基層醫療衛生機構財務會計制度實施細則，體現按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎條件。要做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，按照總額控制、結構調整的工作思路，充分發揮支付方式改革調整醫藥費用結構的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫療技術勞務收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規範診療的預期目標；要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推動基層醫療衛生機構運行機制轉變；要做好與促進基本公共衛生服務均等化工作的銜接，協同發揮基本公共衛生服務經費與醫療保障基金對基層醫療衛生機構綜合改革的支撐作用。

    要加強宣傳，提高相關部門對推進支付方式改革重要性的認識，做好相關政策培訓，保證支付方式改革工作的順利推進。

衛生部　國家發展改革委　財政部

二〇一二年四月十二日