日前審計部門披露的一則信息表明,一些重復參保人員利用醫保資金信息管理的漏洞,採取重復開具發票的方式進行重復報銷,套取醫保資金。

    記者了解到,今年上半年,某市審計部門在對醫保資金管理使用情況進行專項審計時,在一家醫院保險櫃發現十幾份醫保報銷憑證,每份憑證裏還夾著或多或少的現金。醫院財務人員解釋説是病人放在此處報銷的,但審計人員撥打了幾個報銷憑證上留下的領款人電話,均未接通,而且醫院財務人員均説不清楚事情的來龍去脈。

    “隨後審計組對報銷憑證進行了核對,發現這些病人分別在新農合與城鎮居民醫保、新農合與城鎮職工醫保報銷住院費用,住院時間相同、病種相同、醫藥費金額相同。初步認定,是部分病人在套取醫保資金。”當時參與審計的一位成員12日接受記者採訪時介紹。

    “一般來説,出現重復報銷的可能性很小,但是重復參保的問題確實存在。”省人力資源社會保障廳醫療保險處的工作人員孟波説。他介紹,因新農合以家庭為單位參保,如果農民工進入城鎮打工,按要求會加入城鎮職工醫保,部分農村子女在城鎮中小學就讀,按相關規定會加入城鎮居民醫保,這就造成了一部分人員重復參保。

    按現行政策,新農合屬衛生系統管理,城鎮居民、城鎮職工醫保則由人力資源社會保障系統負責,“兩方面的系統是完全獨立的,並不進行信息的交換、共享。”孟波表示,“重復報銷的情況不太可能出現,因為,無論走哪種報銷程序,都需要醫院出具的原始發票,這應該是唯一的。”

    通過具體調查,審計人員揭開了整條重復報銷套取醫保資金的操作鏈:首先是部分醫護人員,通過住院處收費人員為自己的親屬或朋友上傳兩份住院資料,出院結算時,開出兩張住院發票,收費人員開出發票後,將其中一張發票的記賬聯銷毀,這樣就出現了兩張金額、時間、病種一致的“孿生發票”；隨後通過醫保報銷程序,同時向新農合、城鎮居民醫保或職工醫保報銷醫療費。由於發票使用量大,相關部門不可能對發票存根聯和記賬聯逐一進行核對。

    審計組成員利用計算機調取了新農合報銷業務數據,分別與城鎮居民醫保和城鎮職工醫保按照人員編號、身份證號、醫療費總額進行了關聯,篩選出姓名、身份證號、醫療費總額、結算時間相同的記錄,最終結果顯示,2010年至2011年,僅該醫院所在區縣內,新農合與城鎮居民醫療保險重復報銷500余人次；新農合與城鎮職工醫療保險重復報銷100余人次,涉及金額500多萬元。目前,重復報銷的新農合資金已追回並上繳基金專戶。

    堵塞類似漏洞的關鍵,是建立城鄉統籌的醫保制度。“目前,國家也鼓勵各地進行相關探索,山東省的東營已實現醫保的城鄉統籌,濰坊也正在試點。”孟波表示。