7月16日，在青海西寧市第二人民醫院大病報銷經辦點，李連玉為婆婆報銷14457.78元醫藥費，新農合當場結算了9011.10元，大病又報銷了4156.34元，李連玉僅自付1000多元。“就1000多元？怎麼會報那麼多？”她有點不敢相信。城鄉參保（合）人不需要額外掏錢，患大病時可以再報銷50%以上，預計大病報銷比例達到70%左右——大病保險政策在青海落地運行半年多，一萬多個家庭避免因病致貧。
實際報銷比例達75%
李連玉一家並不富裕，全家4口人中，只有女兒有每月1000多元的穩定打工收入，家裏還有一位常年患骨關節病和肺部疾病的婆婆。“有了大病保險政策，從此我們有病不怕住院了。”她説。
我國因病致貧的標準是城鎮居民疾病花費超過上年人均可支配收入。
西寧市去年城市居民人均可支配收入為17633.51元，李連玉一家的醫藥費用達到7萬元，按城鄉居民醫保報銷65%計算，仍需自付約2.5萬元，已超過去年的人均可支配收入，她的家庭很可能從此因病而致貧。
在青海，截至6月30日，已有1.7萬人次像李連玉一樣，受益大病保險政策，人均約報銷5500元，基本醫保加大病保險共報銷醫藥費的75.5%，人均自付不到7000元，個人支出佔比不到25%。其中報銷額度最高的患者達到24萬元。
2012年青海農牧民人均純收入為5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。
基金結余一半多
在青海省兩所大醫院採訪時，記者發現進行大病保險結報的人員並不少。青海大學附屬醫院大病保險經辦點核保員程莉莉介紹，每天結報的單子有十幾張，而且大病保險的報銷目錄有1113項，這在全國“可能是範圍最寬的”。青海大學附屬醫院醫保辦出具的一份材料顯示，從去年12月1日開展以來的零人次結報，到6月份232人次，通過大病保險結報的人數日益增多。
在商業保險公司的經辦服務中心，記者發現，異地就醫的大病參保患者費用報銷標準沒有降低。今年1月，青海樂都縣新農合患者曹國英因一處動脈瘤破裂，到北京的解放軍總醫院治療，總費用近22萬元，基本醫保賠付91786.1元，大病保險支付97194.96元，總費用實際報銷86%。還有一些特殊慢性病也納入大病報銷範疇。
如此高的支付比例會不會使基金盤子入不敷出？從基金賬面上來看，並沒有看到這種風險。按人均50元籌資，基金年度籌資總額為2.11億元。今年上半年，已支付9620.65萬元，尚結余一半多。
“在城鄉居民大病保險實施前，我們做了4種測算方案，考慮了4種年人均收入水平，發病率、大病花費水平、醫院治療水平等等相關因素，最終確定以5000元為起付線，報銷80%為目標，測算出人均籌資50元，可以保障大病患者避免因病致貧。”青海省衛生計生委副主任侯鵬寧説，今年，還要研究加強對保險公司的監管，包括三個層次的監管思路，即政府、行業、社會三方面監管，出臺專門的監管辦法，使其實行更精細化的管理，縮減成本，控制不合理的基金支出項目。
為了加強對基金的掌控力度，今年青海將加快衛生信息化建設力度，將衛生綜合管理、醫政、藥政、醫保、醫療救助、大病保險等信息互聯互通，實現醫保“一卡通”服務，10月份項目將基本完成。保險公司的經辦服務信息系統也將進入運行，對醫療服務進行實時監控。
大病費用往往較高，為此，青海對21類重特大疾病、104種疾病實行單病種付費，排名前十位的大病治療次均費用不到2萬元。今年還將開展總額預付制等多种醫保支付手段，這類改革，將有望改變“過度醫療”的行為。
險企介入，壓縮報銷時間
社會保險是社會的“穩定器”，往往能“四兩撥千斤”。大病保險“撥千斤”的效應正在顯現，不僅對大病參保患者，還對社會其他方面如醫療保障管理體制、公立醫院改革、衛生信息化、藥品定價機制等産生影響，直接或間接促動變革。
直接促動變革的是醫保管理制度。青海省常住人口僅有500多萬，各類醫保制度分設，造成資源浪費，也不利於大病保險基金的可持續運行，以及大數法則的風險分擔機制發揮作用。今年青海將新農合和城鎮居民醫保制度，統一為城鄉居民醫保，待遇統一，籌資標準統一提高到每人每年470元。目前整合醫保制度已邁出第一步。
城鄉居民大病報銷額度提高，甚至高於城鎮職工醫保大病參保人，引發了職工的“逆向選擇”。為彌合差距，彰顯公平，從5月1日起，青海在全省範圍內全面啟動城鎮職工大病保險，按人均60元標準籌資建立，起付線為7000元，按85%的報銷比例予以二次報銷。截至6月底，已有1742人次享受職工大病醫保待遇，累計支出666.49萬元。
保險公司經辦大病保險後，借勢擴展經辦基本醫保服務。目前青海在互助縣和格爾木市開展試點。據互助縣社保局負責人侯元秀介紹，商業保險公司的介入，使原來一個多月的報銷時長，壓縮為即時結算。外傷調查縮短到1個星期內，同時堵住了268例違規漏洞，以及假發票。（記者 李紅梅 王梅）
