新華社北京１月１１日電（新華社記者 陳煒偉）為什麼會發生原油泄漏和爆炸？為什麼沒有及時疏散群眾？有關山東省青島市“１１·２２”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的國務院調查報告１１日在國家安全監管總局網站全文發佈，回應了公眾對於這一特別重大事故的關切。調查報告指出，除現場處置人員違規操作直接導致爆炸發生外，隱患排查整治不徹底、應急處置不力、規劃建設混亂等都是重要原因。
泄漏原油進入市政排水暗渠
調查報告披露，２０１３年１１月２２日，山東青島中石化東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發生爆炸。事故發生的直接原因是輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反衝到路面。原油泄漏後，現場處置人員採用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，産生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。
調查報告指出，由於原油泄漏到發生爆炸達８個多小時，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大範圍連續爆炸。事故造成６２人死亡、１３６人受傷，直接經濟損失７５１７２萬元。
隱患排查整治不徹底
吸取事故教訓，防範同類事故再次發生，是對事故本身應有的敬畏，也是對死難者的尊重。這其中最直接的教訓就是，不重視隱患必然引發事故。
調查報告披露，中石化管道分公司濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底。２００９年、２０１１年、２０１３年先後３次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發現事故段管道嚴重腐蝕等重大隱患，導致隱患得不到及時、徹底整改；從２０１１年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至２０１３年１０月仍未對包括事故泄漏點所在的１５公里管道進行大修。
同時，管道保護工作主管部門安全隱患排查治理不深入。調查報告指出，青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對管道保護的監督檢查不徹底，２０１３年開展了６次管道保護的專項整治檢查，但都沒有發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響。
應急處置不力
“原油泄漏到爆炸８個多小時，期間從企業到政府的有關部門對事故風險研判失誤，沒有及時採取封路警戒的措施，也沒有及時通知疏散周邊的群眾。”國家安全監管總局新聞發言人黃毅日前表示，應急處置不力是這起事故暴露的突出問題之一。
調查報告指出，濰坊輸油處及青島輸油站、中石化管道分公司對泄漏原油數量未按應急預案要求進行研判，對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現場處置人員沒有對泄漏區域實施有效警戒和圍擋；搶修現場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備進行作業，嚴重違規違章。
同時，調查報告披露，青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對原油泄漏事故發展趨勢研判不足，指揮協調現場應急救援不力。青島經濟技術開發區管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度，根據企業報告情況將事故級別定為一般突發事件，導致現場指揮協調和應急救援不力，對原油泄漏的發展趨勢研判不足；未及時提升應急預案響應級別，未及時採取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發現和制止企業現場應急處置人員違規違章操作等問題。此外，開發區應急辦未嚴格執行生産安全事故報告制度，壓制、拖延事故信息報告，謊報開發區分管領導參與事故現場救援指揮等信息。
規劃建設混亂
規劃建設混亂是事故發生的重要原因之一。調查報告指出，開發區控制性規劃不合理，規劃審批工作把關不嚴。事故發生區域危險化學品企業、油氣管道與居民區、學校等近距離或交叉佈置，造成嚴重安全隱患。同時，管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油泄漏進入排水暗渠的風險，且不利於日常維護和搶維修；管道處於海水倒灌能夠到達的區域，腐蝕加劇。
調查報告還披露，開發區行政執法局對青島信泰物流有限公司廠區明渠改暗渠審批把關不嚴，以“綠化方案審批”形式違規同意設置蓋板，將明渠改為暗渠；實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業溝通協商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道採取保護措施，加劇管體腐蝕、損壞。
防微杜漸方能保安全
事故有輕重，隱患無大小。戒除僥倖心理和麻痹大意，防微杜漸方能保安全。
調查報告指出，要加大安全生産指標考核權重，實行安全生産和重特大事故“一票否決”。中央企業不管在什麼地方，必須接受地方的屬地監管；地方政府要嚴格落實屬地管理責任，依法依規，嚴管嚴抓。要切實落實企業主體責任，深入開展隱患排查治理。
同時，市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業溝通會商，制定並落實油氣管道保護的具體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監管力度，對打孔盜油、違章施工作業等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理；要按照後建服從先建的原則，加大油氣管道佔壓清理力度。
調查報告還提出，完善油氣管道應急管理，全面提高應急處置水平；加快安全保障技術研究，健全完善安全標準規範。
