建設健康中國，醫改如何深層次推進？

河北省滄州市中心醫院工作人員在藥房內為患者取藥。新華社記者 牟宇攝

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圖片來源：中國政府網

編者按

健康是國家富強和人民幸福的重要標誌。沒有全民健康就沒有全面小康。《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出的推進建設健康中國新目標，是對人民群眾健康需求的積極回應，而醫改是滿足人民群眾健康需求的根本手段。五年來，醫改已經從原來針對具體領域、具體問題進行改革的模式，轉變為國家醫療衛生事業全面系統的改革。為實現健康中國的發展目標，醫改將如何向深層次推進？日前面世的《中國醫改發展報告》給出了制度化的改革建議。

自2009年以來，我國新一輪的醫藥衛生體制改革已經走過五年，總體上取得了良好成效，某些領域取得了重要的突破性進展。特別是黨的十八大以來，公立醫院改革明顯加快，改革正在從單項試點向綜合改革推進；建立健全醫療救助和重特大疾病保險制度，醫保體系日益完善；基本藥物制度進入規範發展的新階段；基層衛生綜合改革向縱深推進；更加注重居民公平享有公共衛生服務；大力發展健康服務業，加快激發社會辦醫活力；注重治本的同時加大治標力度，多部門聯動構建和諧醫患關係；人才隊伍制度建設、衛生信息化等重點支撐領域改革顯著加快。同時，醫改也面臨新的形勢和挑戰，仍然需要繼續向縱深發展。

深化醫改面臨“深水區”“硬骨頭”

老齡化速度加快和健康需求增加的挑戰

當前我國已經進入人口老齡化加速階段。截至2013年底，我國60歲及以上老年人口已經達到2.02億，佔總人口的14.9%，預計到2025年老年人口將達到3.08億，佔總人口的21.1%，人口結構性矛盾日益突出。老年群體是最大的“健康脆弱”群體，老年人的健康和照護問題將是未來數十年中國社會面臨的最為突出的問題之一。

隨著經濟社會發展和健康保障水平提高，全生命週期的健康服務需求日益增長，居民醫療衛生服務的需求日益多元化，對於高端多樣化醫療服務的需求快速增加，目前我國醫療衛生服務體系的結構仍不合理、質量與人民群眾的需求仍有差距，醫療費用負擔仍然較重。在這種形勢下，醫療衛生資源將愈加難以應對包括人口老齡化和醫療衛生服務需求快速增長的需要，資源分佈和配置不平衡、不合理的狀況更加劇了上述矛盾。

全面深化改革對醫改重點提出新要求

在實踐中，前期通過加大國家對基本醫保、公共衛生服務項目、基層衛生綜合改革等的投入，推動了醫改的發展，但醫療衛生資源分佈不合理的局面尚未根本打破，甚至在局部地區出現了“虹吸”現象，部分群眾對醫改效果體會不明顯。醫改重點需要從增量發展為主轉向更加注重存量改革。

醫藥衛生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財稅、編制、人事分配、價格等。凡是醫改中取得較好成效的地區，無一例外地得到了地方政府的強有力支持。但是有些地方的政府領導難以持續性關注醫改這一具體工作，對醫改政策的穩定性、系統性、整體性和協調性提出了更高也更為迫切的要求。

基本醫保制度缺乏籌資穩定性與可持續性的法律保障，不同制度間的公平性需要提高，在引導醫療衛生資源配置和規範服務行為等方面發揮作用不夠，管理體制需要理順，管理能力需要加強；基本藥物制度在基層醫療衛生機構已經實現全覆蓋，需要從制度上鞏固完善並解決該制度因為配套措施不完善而引發的有關激勵等問題；公共衛生服務項目建設的長效機制需要建立，對公共衛生項目的實施效果需要深入系統評估；公立醫院改革需要加快推進，特別是要加速推進城市公立醫院改革，建立佈局合理、整體高效的醫療衛生服務體系。

對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現

醫務人員是醫改的主力軍，醫改的各項政策措施最終都要直接轉化為一線醫務人員的優質服務。從這個意義上説，醫務人員的行為與受激勵程度，關係到醫改的成敗。然而，當前的改革尚未能充分激發醫務人員的積極性，醫務人員對醫改政策措施的知曉度和認可程度仍需提高，這也很大程度上影響了醫改的效果。

醫務人員參與醫改積極性不高的原因是多方面的。醫務人員通常需要高超的醫療技術水平，要承擔高風險、高強度的勞動。而我國事業單位人事分配製度改革較為遲緩，醫務人員薪酬制度簡單、機械，工資標準落後於其自身價值和社會貢獻。在事業單位人事分配製度沒有重大改變，特別是符合行業特點的薪酬制度未能建立的情況下，許多與分配相關的績效考核管理作用有限，有時甚至適得其反。

事業單位的管理體制改革滯後，也很大程度上限制了衛生人力資源的流動與合理配置。醫改很大程度上是在“看病難、看病貴”的社會壓力下推進的，醫療機構內在改革動力不足。由於醫務人員的技能培養、職稱聘任和其他福利待遇很大程度上仍依賴單位，層級越高的單位獲得的各種資源越多，對人力資源的吸引力越大。基層衛生人才的流失問題未能得到根本解決，甚至在某些地方出現了大城市、大醫院對基層人才的“虹吸”現象。

醫療衛生行業對人才的吸引力不足。當前，我國的醫務人員從業環境不理想，工作責任大、風險大、壓力大，收入待遇水平與付出不相稱，醫患矛盾突出。許多醫務人員不願自己的子女從事醫務工作、醫學院校畢業生流失等現象的普遍存在，應該引起政府和社會的高度關注。同時，人才隊伍建設的配套措施不完善，人才隊伍結構不合理的問題也比較突出。目前醫學教育和醫學人才評價等仍更多重視專科醫生，不利於全科醫生的培養。全科醫生是基層醫療衛生機構人員的核心，也是整個衛生人力資源體系中極為重要的組成部分，但我國全科醫生等基層醫療衛生人才的職業發展路徑不夠清晰，薪酬待遇缺乏吸引力，發展前景不明朗。護理人才隊伍數量嚴重不足，質量仍需進一步提高。

如何發揮市場機制的積極作用需要進一步探索

醫改方案中確立了堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機製作用相結合的原則，然而在現實中，政府和市場的功能邊界和作用形式尚不完全清晰，政府和市場機制的作用未必都能得到合理髮揮。

由於醫療衛生服務行業的信息不對稱等特點，加之結余可用來自由分配的機制未除，造成某種程度的公立醫院過度擴張與畸形發展。多數公立醫院利用天然形成的市場地位，過度擴大服務進行收費，影響了其公益性。同時，醫療服務體系多元競爭格局尚未形成，外部競爭、價格機制、人力資源合理流動等發揮市場機製作用所必需的因素在目前並不具備。

此外，公立醫院的行政化管理狀況未能根本改變，雖然新醫改中要求的公立醫院逐步去行政化有一定進展，如規定衛生行政機構負責人不能兼任公立醫院負責人，但在整體推進公立醫院法人治理上進展不盡如人意。公立醫院日常運營多受到行政部門左右，加之社會資本辦醫尚未對公立醫院形成競爭格局，導致其市場行為出現不同程度的扭曲。

深化醫改直面重點熱點難點

加快推進公立醫院綜合改革，使群眾得到更大實惠

公立醫院改革只有進行時，沒有完成時。衡量公立醫院改革進展如何，以及是否按要求完成了改革任務，必須要有清晰的目標和具體標誌。城市公立醫院改革的總體目標是，到2020年，建立比較完備的公立醫院體制機制，具體包括政府辦醫責任全面落實；與經濟社會發展和醫保籌資水平相適應的科學補償機制基本建立，醫療服務價格動態調整機制初步形成；管理體制不斷完善，運行效率穩步提升；醫務人員薪酬制度較為合理，符合公益性要求的醫務人員積極性得以調動；醫保支付方式改革全面推進，醫保對醫療服務的激勵約束機制充分發揮；藥品和耗材集中採購機制比較完善，徹底切斷藥品（耗材）和醫療機構及醫務人員的利益聯絡；與多元辦醫格局相適應的監管體制較為健全，醫療服務質量和安全得到有效保障。

已經出臺的一系列的公立醫院改革政策措施，內容比較全面，但原則性強、操作性不夠，對地方推動改革要求不夠明確。完善公立醫院改革的頂層設計，要在落細、落小、落實上下功夫，便於地方操作實施，推動地方由“要我幹”變為“我要幹”，使改革政策可監管，可考核。建議對重要任務盡可能設定約束性、量化性的指標和明確推進的時間節點，發揮地方首創精神，督促地方推動改革。

健全籌資機制、理順管理體制，鞏固基本醫保制度

加大財政對於城鎮居民基本醫保和新農合製度的補貼，並逐漸規範化、制度化；合理確定個人分擔比例，建立與經濟發展水平和人口結構變化相一致的個人籌資增長機制；逐步縮小非正式就業人群與就業人群的醫保籌資差距，發揮基本醫療保障制度的二次分配功能，促進社會公平。

推進醫保制度整合和支付方式改革，形成系統合力，加強對醫療機構的規範和約束，控制醫藥費用不合理上漲；積極推進醫保、醫療和醫藥協調發展，加強“三醫”聯動，實現醫改目標。

統籌醫療保險、醫療服務體系和醫藥流通領域的改革，理順醫保管理體制，建立健全不同醫保制度之間的信息共享機制以及醫療機構與醫保經辦機構之間的信息共享機制，推進參保（合）人員異地就醫即時結報和參保人員的轉移接續，實現醫保制度的互聯互通，提升流動人口基本醫療衛生服務的可及性。

加強以基本藥物制度為核心的藥物政策建設

應當發揮循證醫學和藥物經濟學的重要作用，提高基本藥物目錄製定的科學性，完善基本藥物目錄遴選替換機制，確保基本藥物能夠滿足常見病、多發病的診療需要，滿足人民群眾的用藥需求。對於現行各省增補藥品和頻數較高的品種，建議進行全面系統的循證評價，為下一步基本藥物目錄的遴選替換提供科學證據。

在進行集中招標採購中使用統一的藥品質量和限價標準，減少交易成本。積極探索第三方招標採購的做法，將行業協會或者醫保機構引入基本藥物招標採購環節，增強第三方的價格談判能力，提高招採效率。加快建立以國家基本藥物為基礎的藥品供應保障體系。

完善公立醫院使用基本藥物的激勵約束機制。加強對基本藥物使用的監管，對公立醫院採購基本藥物的名稱、廠家、價格予以公示，在患者的消費明細表中標明基本藥物，提高患者知情權。

繼續完善並深化基層衛生綜合改革

建立基層首診和分級診療制度，為有序就醫的形成提供制度基礎。在現有人力資源不足和簽約服務需求之間存在矛盾的情況下，加強區域協同，以慢性病和重點人群為切入點，以醫保支付為杠桿，建立全科醫生與居民的穩定服務關係，引導居民良好就醫習慣的形成，提高服務的連續性、協同性，改善服務質量。

明確基層醫療衛生機構的功能定位和醫務人員的專業價值，採用合理的測算標準和科學的測算方法，合理確定基本醫療服務、基本公共衛生服務的成本和價格。

打破現有的“定編、定崗、定人”制度，科學設定人員編制數量，創新編制管理方式，落實基層單位用人自主權，由機構負責人根據實際需求自主聘用所需人員，真正建立“能進能出、能上能下”的基層競爭性用人新機制，建立基層人才流動機制。

完善績效工資制度，允許將一定比例的機構業務收入用於績效分配，建立收入增長機制，調動積極性。完善績效考核制度，建立以質量和健康結局改善為導向的績效考核辦法，真正體現“多勞多得、優績優酬”的分配理念。

繼續優化公共衛生服務項目，推進服務均等化

強化居民享有公共衛生服務的權利，合理核算基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務項目所需要的人力、設備等成本，適當提供機構所需的建設、工作和監管經費。

根據居民健康需求，充分考慮服務成本及基層服務提供能力，合理設計基本公共衛生服務包和重大公共衛生服務項目，建立與之匹配的資金投入機制。

以健康改善結果為目標，注重服務質量的考核，科學設立績效考核辦法，將資金補助和考核結果相挂鉤，獎優罰劣，提高資金使用效率。

以“防治結合”理念指導衛生服務工作的開展，全面推行全科團隊服務，健全基層衛生服務機構內部、基層衛生機構與專業公共衛生機構之間的分工協作機制，提供整合的公共衛生和醫療服務，提高居民知曉度，改善居民感受。

建立健全發展健康服務業和鼓勵社會辦醫的政策措施

進一步落實國家和地方制定的社會辦醫優惠政策，將社會辦醫納入醫療機構設置規劃，鼓勵其在醫療資源配置相對薄弱的區域和牙科、整形、兒科、産科、康復、精神衛生等專科領域發展。落實非營利性民營醫院與公立醫院在等級評審、技術準入、設備配置、人力資源、醫保定點等方面享有同等待遇的政策。建立適度投資回報機制，加快完善衛生投融資平臺，支持社會辦醫發展。

培育一批醫療與養老融合發展的服務機構，引導社會資本舉辦康復醫院、老年病醫院、護理院、臨終關懷醫院等醫療服務機構。建立醫療機構與養老機構之間的業務協作機制，推動轉診合作。合理佈局醫療護理服務機構，形成規模適宜、功能互補、安全便捷的健康養老護理服務網絡。加快培育健康護理業，大力發展以老年護理、母嬰護理、家庭護理等為主要內容的家庭服務業。鼓勵建設中醫特色康復醫院、康復護理機構。

對納入醫保定點的非公立醫療機構，按規定簽訂服務協議，並與公立醫療機構享有同等待遇。降低準入門檻，積極鼓勵國內符合資質要求的保險公司加入健康保險的經營和管理。允許個人使用社會保險個人賬戶基金購買商業健康保險産品。探索建設商業健康保險統一結算平臺。

繼續推進重點支撐領域的體制機制改革

完善醫藥衛生監管方面的法律法規、規章制度和規範標準，健全保障醫藥衛生事業有效規範運轉的監管制度框架，主要包括醫療衛生服務監管機構、監管程序、監管規則、監管執行、監管內容以及“監督”監管機構等基本問題的制度體系。加強日常監督執法力量，廣泛開展醫政執法活動，適時建立醫療技術監測、評估和控制體制，建立快速評估和信息發佈制度，醫政投訴、調解仲裁等多元化的監管制度。

增加衛生人力資源總量，優化衛生人力資源配置。加強基層衛生人力資源建設。建立健全全科醫生制度，進一步明晰全科醫生的職業發展路徑和發展前景。儘快建立與基層衛生人員貢獻相匹配的收入分配製度，吸引適宜衛生人才流向基層、紮根基層、服務基層，縮小地區、城鄉之間衛生人力資源差距。加強對急需緊缺專業衛生人力的開發，大力培養衛生應急、精神衛生、食品安全等急需專業人才。實施高層次衛生人力培養計劃，培養一批在國際醫學領域有重要影響力的醫學科學家，加強薄弱學科的建設和關鍵技術領域的人才培養。

完善衛生人才評價機制，建立分級分類的職稱評定管理體系和反映人才能力、素質的客觀評價機制。儘快建立健全符合衛生行業特點的薪酬制度，增強衛生行業的吸引力，充分調動醫務人員的積極性。合理調整醫療服務價格標準，體現醫務人員的技術勞務價值；提升一般診療費、護理費、治療費、手術費等反映衛生技術人員勞務價值的標準，加快基層醫療衛生機構一般診療費的落實。

優化國家醫學科研體系的頂層設計，建立全鏈條的醫學科研體系。優化集成醫學領域的科技資源，打造佈局合理並具有國際一流水準的重點實驗室、工程技術研究中心、臨床/轉化醫學研究中心、醫學交叉科學研究中心、臨床協同研究網絡等科技支撐體系，建立完善涵蓋基礎研究、應用研究和開發研究等全過程的醫學科技創新體系，促進醫學科技資源開放共享，實現我國醫學研究資源的大尺度整合集成，推動醫學科技快速發展。

加大醫學科技投入，完善我國醫藥衛生科技經費保障機制。重視醫學科研人才培養，構建積極正向的科研文化氛圍，充分尊重、發揮科研人員的研究潛能，建設良性競爭、目標凝聚的團隊文化，為醫學科研人員創造良好的成長環境，加強領軍人才與人才梯隊的建設力度，為醫藥科技可持續發展提供人才保障。健全醫學科研人員的激勵機制，建立貢獻與待遇相匹配的激勵機制，充分調動科研人員的積極性，助推醫藥科技進步。鼓勵自主創新、促進醫藥衛生科技的系統協同發展。發展前沿技術，引領醫學發展，促使我國從醫藥科技大國向醫藥科技強國轉變。

加強衛生信息利用與決策支持。以服務居民健康為根本出發點，強調居民是衛生信息化建設的關鍵受益方，研究、挖掘盡可能便捷、豐富的功能，建立健康醫療大數據管理和應用中心，使衛生信息化建設真正服務於民。

繼續加強基層衛生信息系統建設，發揮網底基礎支撐作用。公共衛生領域應建立以個體全生命週期為單位的公共衛生信息系統。加強與轄區內醫療機構、基層衛生機構、公共衛生機構信息系統的互聯互通，為區域衛生協同、醫聯體等業務提供基礎，加強臨床信息的共享和信息分析利用。（《中國醫改發展報告》編寫組組長 代濤）