如何啃下“醫改”硬骨頭——福建三明“三醫聯動”
改革追蹤

新華社福州2月26日電（記者 沈汝發）燈盞花素注射液限價採購前22.3元/支，限價後降為2.8元/支；群眾個人次均自付費用2011年1818元，2015年降至1615元；醫保基金扭虧為盈，連續4年保持盈餘；醫務人員改革4年工資總額翻了一番多……

福建省三明市自2012年起探索醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”綜合改革，破除機制障礙和既得利益藩籬，群眾“看病難、看病貴”難題大大緩解，引起各界廣泛關注。

斬斷藥品耗材利益鏈 擠出藥價“水分”

“現在‘神藥’太多，老百姓看個大病就會傾家蕩産。”三明市委常委、宣傳部長、醫改領導小組組長詹積富説，群眾看病費用4—5年就翻了一番，藥價虛高到令人咋舌的地步。2000年，三明市22家縣級以上醫院醫藥總收入為3.13億元，2011年增長到16.90億元，其中藥品耗材費用佔61%。

“藥價虛高、看病貴是群眾反映最強烈的焦點，也是醫藥衛生領域的最突出問題。”詹積富説，必須斬斷藥品利益鏈條，取消以藥養醫。

2013年，三明市全面取消藥品加成，實行縣級以上醫院藥品零差率銷售，醫院由此減少的差價收入，在不增加患者負擔的前提下, 通過調整服務價格等措施進行彌補。

同時，實行藥品限價採購改革。所有醫保定點醫療機構的藥品均由市醫管中心負責採購與費用結算。醫院藥款通過當月病人的醫保基金對抵，多退少補。“醫院只管‘點菜’，不管‘買單’，徹底切斷了醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。” 三明市衛計委主任包著彬説。

另外，三明市還將輔助性、營養性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的129個品規“神藥”，進行重點監控。監控當月，藥品支出就下降1673萬元。

醫院的“大處方”也讓患者深惡痛絕。三明市嚴格控制人均次門診費用和住院患者醫藥費用；明確普通門診一次處方的限量，防止醫生為拿回扣開“大處方”；嚴格控制抗菌藥物使用；嚴格控制大檢查，要求三級醫院全年大型醫療設備檢查費用佔醫療總費用控制在5.5%以內，二級醫院控制在3.5%以內。

改革成效明顯。群眾個人自付費用不但沒有年年高幅增長，反而下降。“原來小病就耗著，生個大病就把整個家庭拖垮了。現在不怕上醫院了。”在三明市尤溪縣醫院，一位張姓患者説。

“三保合一”系列改革 醫保基金安全高效

三明的醫改既有動力，也有壓力。“改革前，醫保基金已經收不抵支”，三明市財政局副局長張煊華坦言，2010年職工醫保統籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財政無力兜底。

詹積富表示，改革醫保管理體制是確保醫改順利推進的關鍵環節。發揮好醫保的杠桿作用和監管作用，才能控制虛高的藥價，避免醫療資源的浪費。

三明市在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合成市醫療保障基金管理中心，由此解決長期以來幾個部門分別經辦造成的重復參保、政策執行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

同時，三明市將藥品集中採購職能併入醫保管理中心，醫院向醫保中心報送臨床用藥需求目錄，醫管中心負責統一採購和結算，徹底解決了醫院、藥品供應商、醫保機構之間長期解決不了的“三角債”關係。

另外，三明市還改革支付方式，實行醫療費用總額控制；推進單病種付費改革；實行次均費用限額付費；實行按床日限額付費制度；實行醫保基準價格制度；實行差別化的報銷補償政策；實行中藥全額報銷；建立醫保談判機制；建立醫院週轉金制度。

一系列改革，效果立竿見影。據張煊華介紹，全市城鎮職工醫保在贍養比逐年下降的情況下，醫保基金扭虧為盈，2015年結余達12996.8萬元；城鄉居民醫保平穩運行，2015年結余8912萬元。

醫保基金有積余，群眾醫保保障水平相應提高。張煊華告訴記者，三明市不僅提高了基本保險最高支付限額，而且實行門診統籌報銷制度，並且實行第三次精準補償，大大減輕患者負擔。

醫務人員待遇提高 參與醫改積極性高

醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務人員。“剛開始有一些不理解，現在幹得既有尊嚴，收入又提高了。我們醫務人員積極性都很高。”三明市將樂縣醫院院長廖冬平説。

長期以來，由於醫院的逐利性，患者和醫務人員關繫緊張，醫療糾紛時有發生。三明市建立了一套包括6大類40項的院長考評體系，並對醫院工資總額核定辦法進行改革，建立了新的薪酬制度。

根據三明市醫改制度安排，實行院長目標年薪制、醫生目標年薪制、全員目標年薪制，切斷院長與醫院之間的利益聯絡，將原來醫生收入與科室收入挂鉤改變為按工作量分配，有效遏制醫生“開發病人”“製造病人”的創收衝動。

包著彬説，這些做法體現了薪酬向醫技人員傾斜，向一線人員傾斜，體現了薪酬發放公平公正公開，充分調動醫務人員積極性。

另外，三明市在醫院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，先後5次調整醫療服務收費標準，提高醫院的醫務性收入佔比，轉化為公立醫院的合法收入。

包著彬舉例説，譬如三級醫院普通門診診查費，主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師分別提高到48元、38元、28元、18元，由醫保基金統一報銷18元。

經過改革，三明市的醫務人員收入待遇大幅度提高。2011年全市22家公立醫院工資總額為3.82億元，2015年增長至8.95億元，改革4年工資總額翻了一番多。

“2014年，將樂縣臨床醫生年薪平均為9.1萬元，護士為7.8萬元，而醫改前的2011年，兩者分別只有5.4萬元和4.8萬元。”廖冬平説，同期醫院還引進了四五名醫療人才。

“醫改是硬骨頭，三明市4年的醫改實踐證明，可以啃下來，還可以啃得好。” 詹積富説。