破除以藥補醫，下好醫改一盤棋

破除“以藥補醫”不僅是取消藥品加成，而必須同步建立公立醫院的補償機制，完善藥品的採購方式，改變醫保支付方式

“北京市醫改放大招了！”日前，《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》公佈，方案明確所有在京公立醫院實施醫藥分開，到2017年底全面破除“以藥補醫”機制。

北京市集中了大量優質醫療資源，好醫院、好醫生、好技術扎堆。“全國人民上協和”“留著最後一口氣、最後一筆錢到北京看病”，雖然誇張，卻也折射普遍現象。北京市的醫改舉措，因此格外引人關注。

此次方案總結了北京友誼醫院等5家醫院的試點經驗，用醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，改革管理體制，治“以藥補醫”頑疾。在此基礎上，推出防止“有病亂投醫”的分級診療、完善醫生薪酬體系。不僅回應了各方關切，也讓人充滿期待。

我國的“以藥補醫”，要從1954年開始算起。當時醫療機構實行收支兩條線，財政對醫療機構進行補貼，同時允許醫療機構將藥品價格的15%加成留用。上世紀80年代後期，政府投入佔比越來越少，醫院運行成本卻越來越高。醫院要“養活自己”，一個重要的收入渠道，就是藥品加成收入以及醫療服務收入。而醫療服務即各种醫療活動的費用一直比較低廉，相應的是，藥品、耗材的收入節節攀高。目前，這已佔據醫院收入的四成以上，成為醫院的收入大頭。

在很多發達國家，醫院藥品收入一般只佔10%—20%，醫療服務收入反而佔大頭，醫院“以醫養醫”，收支結構合理，醫生因而能夠也願意專心治病。而在“以藥補醫”機制下，醫院收入與藥品收入直接挂鉤，醫院通過多開藥、用貴藥增加收入，不規範的診療行為難以避免。看病越來越貴，醫患關係惡化，並形成灰色的藥品購銷利益鏈，影響了醫藥行業的發展。要打破“藥品利益”，醫院、醫生、藥商、患者、政府就可能“一損俱損”。歷史與現實的原因、複雜而交錯的利益，考驗著改革的智慧、勇氣和決心。

2012年，北京友誼醫院、朝陽醫院等5家公立醫院試點醫藥分開改革，取消藥品加成，同時設立醫事服務費，由醫保實時補償。改革成效明顯，截至去年10月門診患者的次均醫療費減少54元，下降12.6%，次均藥費減少83元，下降27.6%，住院患者例均醫療費減少1706元。15%的藥品加成，整體“平移”為醫事服務費。這樣“暗賬變明賬”的利益計算，讓制度設計更科學合理，給了自我革命以底氣和勇氣。

不過，這樣的改革舉措，僅僅是成功的第一步，仍有很多現實的問題待解。醫藥分開改革，讓這些試點醫院成為藥費洼地，很多人尤其是外地患者，到別的醫院看病，到試點醫院抓藥。另外，醫療服務價格、藥品採購方式、支付方式改革等，還沒有進一步開展，難以從根本上形成合理的收入結構，並最終倒逼出管理機制的轉變。

從這個角度看，治療“以藥補醫”的頑疾，不是單純取消藥品加成，必須同步建立公立醫院的補償機制，完善藥品的採購方式，改變醫保支付方式，才不致“按下葫蘆浮起瓢”。如果沒有“三醫”聯動及財政、人事、分配等配套措施的改革，就難免“換湯不換藥”，讓改革難以落地。而北京改革試點的經驗也表明，唯有把各個環節、各方利益都納入“改革一盤棋”，才有可能把這盤棋下活、下好。

如何總結經驗，牽住醫改“牛鼻子”，打好這場點、線、面結合的戰役，解決這個“世界級難題”，實屬不易。在剛剛結束的全國兩會上，福建三明的醫改廣受代表委員好評。情況更加複雜的北京，能否成就“北京經驗”，破除“以藥補醫”機制，實現患者、醫務人員、政府“三滿意”的效果，我們充滿期待。（李紅梅）