天津泰心醫院為什麼“能”？
——一所公立醫院的醫改樣本分析

新華社北京4月27日電（新華社記者）國家有關部門近日公佈《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》。對照任務清單，健全科學補償機制、完善公立醫院管理體制、加快建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度等改革舉措引人注目。記者了解到，在已經開展改革試點的城市公立醫院中，一些醫院已在先行先試中取得顯著進展。天津泰達國際心血管病醫院的創新探索不失為一種有益的樣本參考。

用公立醫院的花費享受涉外私立醫院般的服務

【改革指向】全面落實政府對公立醫院投入責任。健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制。

【泰心案例】剛做完心臟搭橋手術的患者張繼剛在泰心住院將近一週，他的孩子卻沒有因此耽誤過一天上班。

“這裡服務和高端私立醫院一樣，用不著家屬。”張繼剛為記者列數著他享受到的一項項服務：免費提供一日三餐和水果；重症患者有免費護工；病人和家屬能免費乘坐單程五六十公里的往返于市區和醫院的定點班車……享受到這些服務的同時，兩人病房每床每天才收82元。

“不像公立醫院”——這是很多患者對泰心醫院的評價：在門診，所有儀器檢查“一條龍”安排在60米長的大廳，自動叫號、患者持一卡通即可在醫生開具處方時自動付款，無需再次排隊；在重症監護室，病人可與焦急的家屬視頻通話；在協談室，家屬可即時觀看病人的心臟造影和儀器探查情況，與醫生商定手術方案或了解已完成的手術過程；在病房，寬敞明亮的兩人間內配有電視、電話、空調、洗手間、靜音滑動門；全院安裝熱回收潔凈新風系統，就診可呼吸到ＰＭ2.5為“零”的空氣……

更令人吃驚的是，這裡的收費完全按照公立醫院標準，甚至還有其他一些免費項目，比如免費為孤貧兒童實施先心病根治手術……

這樣的服務配上這樣的設施，為何還能這樣便宜？“我們的醫院有政府差額扶持和專項補貼，不需要像某些公立醫院那樣背上貸款建院和購買大型設備的沉重負擔。我們不追求超額回報，只注重維持正常運轉。我們靠低成本和高效率運轉，使醫院良性運營，使醫護待遇合理，使病人成為‘上帝’。”院長劉曉程這樣解答記者的疑問。

與泰心醫院相對照，長期以來，由於醫療投入嚴重不足，醫療需求增長與資源短缺的矛盾十分突出，一些公立醫院為了應對“看病難、看病貴”問題，爭取更大發展空間，舉債蓋大樓、進設備，又從暗中鼓勵過度醫療獲取超值回報。

“開發區管委會從未給醫院下達過任何經營任務和目標，醫院的唯一任務就是滿足區域內的基本醫療保障，為提升開發區的綜合投資環境水準作出貢獻。”泰心醫院由天津經濟技術開發區投資興建，開發區管委會副主任張國盛説：“我們對醫院唯一的管理就是定期審計劃撥的錢花得是不是合法合規，國有資産是否有流失。”

中國醫學科學院醫院管理處處長王海濤説，泰心醫院雖然是公立醫院，但開發區管委會只任命院長一人，給予院長充分自治權，其餘人員全是聘用制。這種職業化、社會化用人之路應該是公立醫院管理的發展方向。

得益於開發區的特殊氣候和土壤，同是“體制內”的泰心醫院做成了很多“體制外”的探索創新，成為全國2.4萬多家醫院中唯一參照現代企業制度運營、完成了新醫改方案所有規定任務的公有制醫院。

據統計，建院12年來，泰心醫院已為國內外9萬多名患者實施了心臟手術和介入治療，並在國內率先開展了兒童先心病普查工作，已篩查84萬餘名兒童，使天津市成為我國唯一對兒童心臟發育狀況進行“零網眼”普查的省級單位，也使絕大部分需要手術治療的患兒都幸運地得到了及時手術。泰心醫院還積極開展慈善救助工作，迄今已為27個省份涉及14個民族的8400多名孤貧先心病患兒實施手術，創造了國內單體醫院遙遙領先的先心病慈善手術紀錄。

“體制不改，沒有活路！體制改了，醫院就能真正回歸公益。”劉曉程強調，儘管泰心醫院通過提質增效、壓縮成本等方式，使醫院在良性的軌道上運行，但要想穩定保持公益性定位，醫院仍然需要開發區管委會每年上千萬元的投入支持，其中包含了五險一金的補貼。

公益並不意味著放棄市場。在靈活彈性的管理體制下，泰心醫院引入高端國際醫療集團的服務品牌，在同一棟醫院大樓中開辦了面向高端人群、採取浮動收費的獨立合資醫療機構——泰達普華醫院。儘管目前尚在起步階段，但未來高端醫療的服務收入有望成為醫院公益性運轉的有益補充。

看病不用給紅包

【改革指向】建立與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯絡的分配激勵機制，著力體現醫務人員技術勞務價值，規範收入分配秩序。

【泰心案例】58歲的老范第二次到泰心醫院做手術。他説：“大家都知道這所醫院不收紅包，來這裡看病很放心，我們壓根兒沒想這事。”

不準拿回扣，不準收紅包，更不準點名手術——這是泰心醫院的“鐵律”。同時，醫院從頂層設計著手，建立了一套符合市場經濟規律的評聘體系、一套體現醫護人員勞動價值的薪酬體系，還有一套全方位立體化的服務質量監控體系。

評聘分開，職稱、學歷並非唯一標準；用多少人、選什麼人由科室主任決定；醫務人員的績效工資不與職務職稱、開藥、檢查及業務收入挂鉤，而是與工作的質、量、技術難度、患者平均住院日、滿意度和成本比等指標挂鉤。

劉曉程説，醫院鼓勵醫務人員通過努力為病人服務，合法而有尊嚴地獲得物質利益。多做手術、做難手術、加強週轉、讓患者滿意且成本低的科室和醫生會獲得更多獎金；同樣，護理水平高、勞動強度大、週轉速度快、患者口碑好的護理單元和護士也有更多獎勵。

12年來，紅包現象在泰心醫院未見蹤跡，患者滿意度連年位居天津前列。

“不收紅包，面對病人很坦然。”內一科主任林文華説，“只要工作業績優秀，我們一樣可以獲得相當的待遇，為什麼還要收紅包？”

劉曉程指出，拒收紅包不可能是硬管出來的。先進的管理體制會産生健康的人際關係，催生健康的醫院文化。醫護人員有了愛心，有了自尊，自然不會去收紅包。

徹底告別“大處方”

【改革指向】通過集中採購、醫保控費、規範診療行為等降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查檢驗費用；鼓勵醫院與藥品生産企業直接結算藥品貨款、藥品生産企業與配送企業結算配送費用，壓縮中間環節，降低虛高價格。

【泰心案例】“泰心醫院不開亂七八糟的藥，藥價和自己在藥店買的一樣。”同時患有高血壓和糖尿病的天津居民王阿姨並不明白什麼是“藥品零差價”，卻感受到實實在在的優惠。

2004年，19.06%；2015年，13.08%——這是11年前後，泰心醫院財務報表上藥品收入佔醫院總收入的比例變化。

2014年9月，根據天津市醫改部署，泰心醫院被定為全市唯一藥改試點醫院，在三級醫院中率先實施藥品銷售零差率改革試點，藥品收入佔比又由改革前的18.28%“下降”了5.2個百分點。對於大多數藥品佔比依然徘徊在40%左右的大型公立醫院而言，這被很多人視作“不可思議”。

將近17個月的取消藥品差價試點證明，病人在門診並沒有因為藥品便宜了而蜂擁購藥，門診量僅與既往增幅一樣，同比增加了4.2%，而病人總醫藥費用並沒有因為部分提高體現醫護人員技術勞務價值的費用而增長，門診次均費用由377元降為337元，住院次均費用也降低了71.7元。

泰心醫院治理“以藥補醫”積弊揮出了“三板斧”：

——制定並實施可覆蓋90%病種的臨床路徑信息系統和管理方法，詳細規定了診治某類疾病所必需的檢查、用藥、治療等具體項目，確保醫護流程、診療質量、住院時間和費用等得到有效控制。

——與天津市醫保局合作，在全國率先實行冠狀動脈搭橋、心臟單瓣和雙瓣置換三個主要心外科醫保病種手術費用的單病種結算，擠掉手術各環節“水分”。數據顯示，實施單病種結算後，泰心醫院冠脈搭橋手術平均價格僅為5.99萬元，與京津兩地其他大醫院相比，為患者節省費用約24.3%。2007年以來，泰心醫院先後被河北省唐山、廊坊、張家口、秦皇島、承德、邯鄲，內蒙古滿洲裏等地確定為不需辦理轉診手續的跨省醫保定點醫院，通過品質和信譽贏得了跨省醫保的青睞。

——在推行績效工資與藥品和業務收入脫鉤的基礎上，醫院藥事委員會定期回顧並公佈各科室貴重藥品的應用順位，杜絕醫生因醫療水準低或索要回扣而濫用高檔藥品。

“藥品採購與使用是最嚴苛的環節。”醫院藥事委員會副主任王欣説，“科室提出進藥目錄後，藥事委員會先討論後投票。凡不是治療用藥，如療效不確切的輔助藥物，均不採用；凡能用國産的，不採用昂貴進口的。”

2014年初，醫院藥事委員會在定期的藥品應用回顧中發現某種藥品用量近來陡增。經查發現，這種藥品使用量猛增的背後有著裏應外合的商業利益，兩名踩到“紅線”的藥劑師被開除。醫院此後再未發現類似情況。

為了強化用藥安全，理順藥品購銷關係，泰心醫院還發明了“一條線、一道門”的藥物流通機制。所謂“一條線”，就是電子處方從醫生處直接發往藥物發放處，藥物經自動發藥機派發，由藥劑師審核後發給患者，如果藥劑師認為醫生處方存在問題，則可直接提出質疑；“一道門”，即全部藥品都是與醫院合作的中國國藥公司提供，公司把智慧庫房建在泰心醫院，這樣醫院無需為藥品庫存、進貨等事宜擔憂，又避免了拖欠藥款等可能産生的財務漏洞。

“‘一道門’的價值遠遠超過藥物流通的管理範疇，它也是一道全員心理的警戒線，提醒大家不要在亂開藥、多開藥上動心思。”醫院副院長董軍説。

標準化服務安全放心

【改革指向】進一步落實改善醫療服務行動計劃，重點做好預約診療、日間手術、信息推送、結算服務、藥事服務、急診急救、優質護理等工作。

【泰心案例】2016年1月19日6時多，救護車尖銳的鳴笛打破了泰心醫院的寧靜。一位心梗患者被抬進急診室。

急救護士完成生命體徵監測、建立靜脈通路、第一份院內心電圖等檢查步驟；值班醫生初步判斷病情為急性ＳＴ段抬高型心肌梗死，隨即與患者家屬展開溝通；醫生準備就緒，導管室準備就緒，術前藥物口服完畢，相關手續辦理完畢，患者轉至導管室行急診介入手術……一系列步驟完成，Ｄ-ｔｏ-Ｂ（Ｄｏｏｒ ｔｏ Ｂａｌｌｏｏｎ）時間不超過1小時。

國際上慣常用Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間，即急性心梗病人從進醫院大門到首次球囊擴張、手術成功的平均時間，為評判醫院綜合搶救效率的重要指標。Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間越短，病人獲救可能性越大，治療效果越好。

據統計，泰心醫院的平均Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間為62.61分鐘。

2015年中國急性心梗註冊研究的調查結果發現，全國平均Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間為165分鐘，而國際標準的時間為90分鐘。

為什麼泰心醫院的速度如此之快？董軍説：“我們制定了一整套規範的急診接診流程，無論哪個大夫和護士值班，病人都在同一條高質量的搶救、診療流水線上，最大限度地避免了人為因素造成的時間延誤和效果差異。”

病人何時發病、何時呼救、何時到達醫院、初診診斷、轉診時間、醫生需要幹什麼、護士做哪些、多長時間做完……在泰心醫院特製的病人數據記錄單上，這些救治流程一目了然，精確到每個時間節點。救治後每個操作環節的主管醫生和護士都要簽字確認。

這種精細化的管理使泰心醫院于2009年一次性通過國際醫療衛生機構認證聯合委員會（ＪＣＩ）的標準認證。2012年和2015年醫院又順利通過了三年一度的ＪＣＩ復審和心力衰竭、急性心肌梗死兩個ＪＣＩ臨床診療項目認證，成為國內唯一一次審核獲得三塊ＪＣＩ金牌的醫院。

ＪＣＩ首席諮詢專家劉繼蘭説：“泰心的最大亮點是把信息系統作為系統化、自動化的支撐來提升醫院整個的運營能力，實現以病人安全為中心的精細化管理。”

以藥品安全為例，醫生在信息系統中開出的藥方數據自動傳入包藥機，包藥機自動按每頓服量包裝，確保用藥安全；當醫生為患者開具藥品後，系統會自動檢查：當出現某幾種藥品之間産生配伍禁忌或藥品用量與患者體重、病情不符時，系統便會自動跳出提示並停止執行醫囑……

而在住院護理方面，協同護士一起管理病人的是一台臺醫院與公司聯合研發的運用無線進行信息收集、傳遞的“移動護士工作站”。利用信息平臺，護士對病人進行全面評估，並依據病情進行跌倒、壓瘡、疼痛等專項評估，找出潛在的危險因素和針對措施，提高護理效率和質量。同時，還要根據病人特點在術前、術後對病人進行宣教，幫助病人自我訓練、儘快康復。

多年來的臨床護理跟蹤調查表明，泰心醫院針對外科住院患者積極開展圍手術期的心肺康復訓練，使患者的術後並發癥發生率和術後住院天數分別減少33.7%和12.6%。醫院為此發表了國內第一篇心臟術後康復的ＳＣＩ文章。

2003年以來，在國家統計局天津調查總隊、市紀委駐衛生局紀檢組、天津日報傳媒集團調查研究中心等機構開展的多次出院患者滿意度雙盲調查中，泰心醫院在38家（後發展到41家）三級醫院中始終名列前茅。

作為公立醫院改革試點樣本，泰心醫院常被追問，這裡的經驗究竟能不能複製？

“我們堅信，有生命力的東西一定能夠複製，而泰心的活力就在於創新了體制機制，提供了特色服務，産生了特色效益。”劉曉程認為，體制改革是醫改的前提，是醫院回歸公益、提高效率、創造效益的基礎。政府應該拿出壯士斷腕的決心，在體制改革上開綠燈、出政令，才能讓醫改真正打破藩籬、造福百姓。