人力資源社會保障部財政部關於做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知

人力資源社會保障部財政部關於做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知
人社部發〔2016〕43號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政（務）廳（局）：

2016年是“十三五”規劃開局之年，是全面深化改革的關鍵之年。根據黨中央、國務院有關決策部署，為建立更加公平更可持續的基本醫療保障制度，健全全民醫保體系，現就做好2016年城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保，包括人力資源社會保障部門負責的城鄉居民基本醫療保險，下同）工作通知如下：

一、增加籌資，提高基金保障能力

（一）合理提高籌資標準。2016年各級財政對居民醫保的補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到每人每年420元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的300元按照西部地區80%、中部地區60%的比例補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。居民個人繳費在2015年人均不低於120元的基礎上提高30元，達到人均不低於150元。

（二）探索完善籌資辦法。各地要按照基金收支平衡的原則，科學確定當地居民醫保實際籌資標準，合理確定財政補助與個人繳費分擔比例。要結合整合城鄉居民醫保制度工作推進，實行城鄉統一的籌資政策，並逐步均衡城鄉居民籌資負擔。結合鞏固完善大病保險，合理確定大病保險籌資標準，加大資金支持力度。鼓勵有條件地區探索建立個人繳費標準與居民收入相挂鉤的動態調整機制，逐步提高個人繳費在籌資中的比重。

（三）確保資金撥付到位。各地要按規定及時撥付中央財政補助資金，省級財政要加大對困難地區的傾斜力度，完善地方各級財政分擔辦法，確保各級財政補助資金在今年9月底前全部到位。統籌地區經辦機構要加強個人繳費責任的宣傳落實，做好居民醫保基金徵繳和大病保險資金劃轉工作，並與財政部門建立對賬制度，及時上報各級財政補助資金到位情況。

二、保證待遇，實施精準給付政策

（四）引導穩定居民醫保待遇預期。要穩定居民醫保住院保障水平，將住院費用政策範圍內支付比例保持在75%左右。同時，結合分級診療的施行，完善門診保障機制，合理確定門診保障水平。

（五）加快整合城鄉居民醫保制度。各省及統籌地區要抓緊制訂總體規劃和實施方案。要按照籌資待遇相關聯、權利義務相對等原則，逐步均衡城鄉待遇差異，實現新舊制度平穩過渡，並妥善處理特殊問題，做好不同制度政策銜接。

（六）鞏固完善城鄉居民大病保險。進一步鞏固完善大病保險，重點是通過完善居民醫保基金預算管理，平衡基本醫保與大病保險支出需要，探索實施更加精準的待遇支付政策。各地要針對困難人員採取降低起付線、提高報銷比例、取消封頂線等政策措施，加大傾斜力度。加強大病保險與醫療救助等制度的銜接，發揮保障合力，有效防止家庭災難性醫療支出。同時，規範委託商保機構承辦大病保險業務，加強監督管理，督促商保機構加強費用控制，保證基金合理使用。

三、強化管理，控制醫療費用過快增長

（七）深化醫保支付方式改革。全面推行醫保付費總額控制，並在付費總額控制下推進按病種、按人頭等多種付費方式相結合的複合式付費方式，建立健全談判協商機制和風險分擔機制，促進供方主動控制醫療服務成本和醫療費用。要完善協議管理，建立定點服務協議考核評估體系與醫保基金支付相挂鉤的機制，進一步加強對定點機構的激勵與約束作用。要結合藥品及醫療服務價格改革，探索制定藥品與醫療服務項目醫保支付標準的途徑和辦法。

（八）全面加強醫療服務監管。依託定點服務協議的完善，進一步加強定點醫藥機構管理，逐步實現將監管對象從醫藥機構向醫務人員醫療服務行為延伸。全面推進醫療保險智慧監控管理，完善醫療服務信息監控指標設置，依託信息化監控手段，提高費用審核和監管效率。暢通舉報投訴渠道，完善部門聯動工作機制，加大對違約、違規醫療行為的查處力度。

（九）推進醫改實現“三醫聯動”。各地要積極主動參與深化醫藥衛生體制改革，發揮全民醫保在醫改中的基礎性作用，全面落實公立醫療機構控費責任，促進降低醫療成本、改善服務質量、提高管理效率。

四、做好宣傳，合理引導群眾預期

（十）做好政策宣傳和風險評估。2016年居民醫保、大病保險政策調整與整合製度等重大改革，涉及群眾切身利益，關乎社會穩定。各級人力資源社會保障和財政部門要加強宣傳引導，既要準確解讀政策，又要合理引導預期，同時做好應對風險預案。各地在居民醫保工作中遇到的重大問題要及時向人力資源社會保障部、財政部報告。

人力資源社會保障部  財政部

2016年4月29日