公立醫院公益性質有所回歸

醫藥價格改革有效緩解“以藥補醫”現象
——公立醫院公益性質有所回歸

我國積極穩妥推進公立醫院醫藥價格改革，取消公立醫院藥品加成，破除“以藥補醫”，降低群眾醫藥費用負擔；同時建立科學合理的補償機制，重點提高體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格，逐步理順醫療服務比價關係

國家發展改革委有關負責人8月16日表示，自2012年加快推進公立醫院醫藥價格改革以來，我國按照建機制、控費用、調結構、強監管的原則，加強價格與醫療、醫保、醫藥等政策聯動，通過取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革收付費方式、強化費用控制和落實政府辦醫責任等綜合措施，協同推進改革。截至目前，縣級公立醫院醫藥價格改革已實現全覆蓋；城市公立醫院醫藥價格改革在江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個省份全面推開，其他省份也開展了部分試點。

有關專家在接受《經濟日報》記者採訪時表示，取消藥品加成，有利於破解“以藥補醫”現象。隨著改革推進，價格機制進一步理順，醫療機構探索新的醫療服務收付費方式的積極性明顯提升，最終將使患者、醫務人員和醫療機構都成為改革的受益者。

精準測算醫療服務調價水平

2012年9月，國家發展改革委與原衛生部、人力資源和社會保障部聯合印發《關於推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》，對縣級公立醫院醫藥價格改革進行全面部署後，各地有序推進醫藥價格改革工作。安徽省多次調研不同類型醫院的運行收支情況，並組織省、市多家醫院分析評估改革對患者費用的影響。江蘇省在南京、蘇州和省屬醫院進行了兩次模擬測算，組織專家對醫療服務價格調整方案進行論證。陜西省通過加強成本監審，摸清醫療機構運行和財務狀況，用數據説話，統一各方認識。

“總的來看，各地充分考慮人民群眾和社會各方面的承受能力，從改革方向、實施步驟、價格水平等各個環節做出詳盡安排，這是改革順利推進的重要保證。”國家發展改革委價格司醫藥價格處負責人朱德政説。

經過各方努力，截至目前，31個省（區、市）1970個縣的4107個公立醫院已實現取消藥品加成政策改革全覆蓋，實行藥品零差率銷售。

中國藥科大學醫藥價格研究所所長常峰説，取消藥品加成有利於解決長期以來“藥品價格偏高、部分醫療服務價格偏低”的格局，使價格機制得到進一步理順。

中國衛生經濟學會副會長張振忠告訴記者，過去設計15%的藥品加成，是因為藥品在銷售、運輸和存儲過程中確實需要消耗資源。不過，隨著藥品價格虛高，15%對應的純收入也在增加，這一設計反而成了“以藥補醫”的重要根源。取消藥品加成，可以很大程度上降低藥價，緩解“以藥補醫”。

記者了解到，目前，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個省（市）的城市公立醫院醫藥價格改革也已全面推開，其他省（區、市）也都在部分城市和部分醫院開展了醫藥價格改革試點。

結構性調整醫療服務價格

藥品加成取消以後，藥品單價降低，如何對醫院的合理收入進行補償，是改革面臨的重要問題之一。

在改革中，有25個省份以醫療服務價格補償為主（基本上在60%至90%），輔之以財政補助和醫院自我消化；北京和重慶兩市通過增設醫事（藥事）服務費予以全額補償；陜西、甘肅、青海和西藏4省（區）由財政全額補償。

“絕大多數地方也在按照逐步理順醫療服務比價關係的要求，對部分醫療服務價格有升有降地進行結構性調整。”朱德政説，各地按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，降低了CT、核磁共振和超聲等醫用設備檢查治療價格，提高了診療、手術等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。

從具體調價情況看，江蘇省提價項目平均上調50%，降價項目平均下降15%；安徽省提價項目上調20%至50%，降價項目平均下降10%；青島市綜合類項目提高42%，手術類項目提高128.6%，中醫類項目提高196.8%，檢驗類項目降低7.8%，影像類項目降低20%以上。

據統計，改革以來，僅縣級公立醫院醫藥價格改革中，各地累計調整醫療服務價格就有72次，重點提高診療、手術、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，累計提價230億元左右，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗類服務項目價格，累計降價55億元左右。

“從個體的角度看，有的患者經常使用的項目漲價了，可能會感覺增加了負擔，反之則會感覺負擔有所減輕。不過，調整後的項目費用都可以按照一定比例報銷，醫保基金也會承擔部分增加的費用，加之各地還採取了醫療控費措施。因此，患者總體負擔不會增加。”朱德政説。

探索建立新的定價機制

隨著醫療服務價格的調整，各地對定價新機制進行了積極探索，建立了包括目標價格、分級定價、動態調價、病種收費等多種方式，醫療服務收付費方式也得到了進一步完善。

“各地積極探索按病種、按服務單元、按人頭等多種收費和付費聯動政策，著力控制醫藥費用不合理增長。”朱德政説。

山東省有100多家縣級公立醫院實行了按人頭、按床日、按病種收付費。河南省在全省所有縣級公立醫院確定了98個病種140個治療方式開展按病種付費，2015年治療了50萬例，次均住院費用比按項目付費降低14%，平均用藥佔比僅18%，為新農合和患者節約資金3億元。

常峰表示，過去的收費方式容易引起“供方誘導需求”。在藥品價格和醫療服務價格趨於合理的背景下，採取多種定價方式，可以對看病費用進行更有效的控制。

“改變醫療服務定價方式是未來的重要趨勢。”張振忠説，隨著改革的推進，對不同的病種制定不同收費標準，藥品和耗材成了醫院治療成本的一部分，這會倒逼醫院合理用藥，控制好採購成本，提高醫院自主控費的積極性。

記者了解到，為了使改革能在各方面承受範圍內，各地特別強調把醫藥價格改革與醫療、醫藥、醫保等政策相銜接，明確本地區醫藥費用總量和控費指標，形成政策合力。

福建省三明市強化用藥行為管理，明確普通門診一次處方的限量，要求醫療機構每月將用藥量前10名的抗菌藥品進行公示，確定53種無需輸液治療的常見病和多發病，對輔助性、營養性、高回扣的129個品規藥品進行重點監控，並通過設定檢查陽性率指標來控制大檢查。同時，積極推進醫保支付方式改革，實行醫療費用總額控制、單病種付費、次均費用限額付費、差別化報銷補償、中藥全額報銷、第三次精準補償等制度。

此外，安徽和江蘇兩省還設立了“方便門診”項目，對單純購藥及慢性病人定期檢查等不需提供新的治療方案的，診療費每次為1至2元或免費。

改革總體實現預期目標

改革以來，各地普遍將總費用增長率、門（急）診次均費用、住院床日費用、藥佔比、耗材佔比、檢查檢驗收入佔比等指標納入縣級公立醫院目標管理責任制和績效考核目標，加強縣級公立醫院運行監管。

從改革效果看，患者醫藥費用負擔變化和社會反響總體平穩，醫療服務質量和醫務人員工作積極性得到提升，醫生職業本位和公立醫院公益性質有所回歸。

記者了解到，各地縣級公立醫院藥佔比在改革後都有不同程度下降，降幅在1至13個百分點之間不等。一些地方門（急）診、住院費用以及耗材收入、檢查檢驗收入佔比（或增幅）有所下降。從門診和住院次均費用指標看，青海省降幅最高，分別下降了23%和19%，其他一些省份降幅在5%以內。從耗材收入和檢查檢驗收入佔比看，吉林省檢查檢驗收入佔比降幅最大，由23%下降到12%；廣西耗材收入佔比降幅最大，由13.4%下降到11.5%。黑龍江省耗材收入佔比和檢查檢驗收入增幅有所下降，分別下降了18個百分點和3個百分點。

從患者角度看，絕大多數地方將調整後的醫療服務價格均納入了醫保報銷範圍，個別地方對門（急）診診療費的調增部分全額報銷。青海省居民個人衛生費用支出佔比由2008年的33%下降到2014年的25.9%，降幅最大；山西、內蒙古、黑龍江、浙江、河南、雲南和重慶等省份有所降低，降幅在5個百分點以內。

由於各地在調整醫療服務價格項目中，注重體現醫務人員勞務技術價值，醫生收入增長較快，激發醫護人員不斷提高醫療服務水平。2015年，河北省288家縣級公立醫院在崗人員平均工資比2012年增長24%。北京市試點縣級公立醫務人員2015年月收入比2014年提高1000元左右。黑龍江、吉林、青海三省醫務人員收入改革後分別增長30%、20.4%、19.1%。

此外，各地通過價格改革理順醫療服務比價關係、優化收入結構，提升了醫院“軟實力”，醫院業務量總體上有不同程度增加，醫院服務能力和效率逐步提升。2014年，安徽省門（急）診人次比2011年增長48.3%，出院人次增長40.8%。（記者 林火燦、實習生 呂端）