大病醫保：如何回歸“保大病”本位

大病醫保關係千家萬戶切身利益，如何科學並持續推進，考驗著改革的智慧與勇氣。光明圖片

製圖：邱玥

我國城鄉居民大病保險發展情況一覽 製圖：邱玥

大病範圍及大病界定標準 光明圖片

日前，保監會副主席黃洪透露，我國的大病保險制度已經實現了城鄉全覆蓋，為全國10.5億城鄉居民提供醫保保障，一定程度上解除了貧困人口的後顧之憂。然而，由於起步時間短、缺乏經驗積累等原因，大病醫保還存在著統籌層次偏低、信息共享不暢、混淆于商業健康保險、部分地區缺失封頂線等問題。

醫改是一個全球性課題，全世界都沒有一個統一的、公認的標準和規範。建立大病保險制度也被業界視為是用“中國式”智慧解決醫改這個世界性難題的重大理論和實踐創新。

1、大病醫保怎麼回事

【源起】時間回溯到2009年，廣東省湛江市。當地城鄉居民基本醫療保險基金來源分為政府財政補貼和個人繳費，報銷限額為1.5萬元。湛江市政府決定從個人繳費中拿出15%，投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉居民大額補充醫療保險，將城鄉居民個人最高報銷限額從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當時參保人數約為563萬人。

當時沒有人想到，這個日後被稱為“湛江模式”的醫保創新舉動竟然攪動了整個醫療界，為商業保險公司進入社保領域提供了樣板，成為日後覆蓋全國的城鄉大病醫保的雛形。

通俗地説，大病保險是指政府從基本醫保基金拿出一部分資金，為參加基本醫保的城鄉居民購買大病醫保。其本質是基本醫保的延伸和拓展，也是一項重要的惠民工程。

大病保險的運行模式是採取政府主導、市場化運作。從湛江起步，2012年在全國開展大病保險試點，到2015年全國城鄉全面實施大病保險制度。據黃洪介紹，今年9月，大病保險已經覆蓋全國城鄉，為全國10.5億城鄉居民提供了大病保險保障。全國有16家保險公司在31個省（區、市）承辦大病保險業務，覆蓋人群9.2億，佔大病保險覆蓋人群的87.6%。

相比全國13.7億總人口，3.2億沒有參加大病保險的人群主要集中在三類，包括公務員和事業單位人員、軍人及企業職工。

從誕生之日起，大病醫保就是為了集中一部分資金專門為那些被大病所困的投保者提供保障，為“因病致貧”的貧困群體解除後顧之憂。數據顯示，2015年，保險公司承辦大病保險的保費收入及受託的管理基金共258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達到95%左右。2016年1-9月，大病保險保費收入及受託的管理基金為271.68億元，目前已經賠付超過80億元，在賠付較為集中的第四季度，大量的賠付工作將緊張進行。

“可以看出，大病保險實現了‘政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高’的目的。”黃洪説，大病保險制度不從政府預算額外支出，而是從現有的基本醫保基金裏劃撥出一小部分，為全體參保城鄉居民提供大病保障。同時，老百姓無需另外繳納保費，醫療保障水平就可以得到大幅度提升。

2、大病醫保怎麼樣

【數據】數據顯示，居民的醫療保障水平大幅提高。今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高了13.85%。

從2015年7月全面實施以來，大病保險已經成為中國特色醫療保險體系的重要組成部分，取得了積極的成效。

數據顯示，2015年，保險公司承保的大病保險人均保費28元，人均報銷額7138元，個案最高賠付達到111.6萬元。一定程度上緩解了城鄉居民“因病致貧”“因病返貧”的問題。

與此同時，大病保險也減少了醫療費用支出。保險公司成為醫保基金的“好管家”。通過加強對醫療服務行為的管控，2015年，保險公司承辦大病保險項目審核，發現問題案件43.67萬件，拒付不當醫療費用22.67億元，一定程度上規範了醫療行為，緩解了醫療費用快速上漲的勢頭，有效地維護了基本醫保基金的安全。

大病保險還改善了人們的大病就醫體驗。2016年保險公司承辦的大病保險項目中，有414個項目實現了“一站式”結算服務，80個項目實現了異地結算，大病患者享受到了快捷、便利的結算服務。僅2015年保險公司承辦大病保險項目中有86.37萬人轉外就醫，異地結算金額達到了73.1億元。一些地方的大病保險患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外的增值服務。

3、大病醫保怎麼啦

【現狀】生病了原本不需要住院，但是因為各種因素，或者托某種關係，病人去醫院住院——這種“小病大養”“挂床”的現象在現實生活中屢見不鮮，不僅佔用了大量醫療資源，而且還産生較高的醫療費用。而這種情況如今在大病保險中也普遍存在。

“從目前全國大病保險實施情況來看，多數地方的大病保險都是對住院醫療費用的二次報銷。住院人群不是100%都是大病人群，但是目前多數地方都將住院産生的醫療費等同於大病進行報銷。”在黃洪看來，目前各地對大病保險的定位存在認識誤區。大病保險的最初定義是對參保人因大病形成的大額醫療費用進行報銷，而住院醫療費用報銷是一種普惠型的設計。將普惠型住院費用設計應用在大病醫保中，就會推高醫療費用，對高額醫療費用形成負面的激勵。

統計顯示，目前商業保險機構承辦的大病保險項目一共605個，其中省級統籌（即以全省城鄉居民作為一個保險標的，由政府為全省居民購買大病保險的項目）的只有13個，佔2.1％；地市級統籌的項目324個；縣區級統籌的項目268個。“大病保險本質是保險，保險經營核算的基本原理是大數法則，即人群越多，分散風險的能力就越強。而統籌層級過低無疑會制約大病保險的發展。”黃洪表示。

“當前大病保險制度與基本醫保、醫療救助等制度尚未實現‘一站式’結算。未來需要由同一部門管轄，建立統一的參保人員信息系統，重點關注建檔立卡貧困戶的醫療費用保障問題，保險公司需做好經辦管理服務。”北京工商大學保險研究中心副秘書長宋佔軍表示。

據了解，一些地方在制定大病保險政策時，將起付線定得很低，封頂線卻定得很高。統計顯示，605個大病保險項目中近一半沒有封頂線，即沒有最高保額。顯然，大病保險設計必須與人民群眾對健康醫療的需求、與經濟社會發展水平和基本醫保基金的水平相適應，不設封頂線的做法不符合保險經營規律，更會妨礙大病保險的可持續發展。

大病保險的目標是實現“保本微利”。據了解，當前一些參與大病保險的商業保險機構往往很難盈利，也有部分保險公司出現虧損。

“大病保險本身具有準公共産品的性質，決定了它必須要堅持收支平衡、保本微利的原則，而不能按照純粹的商業保險業務來經營管理，商業保險公司不能從中獲取高額利潤。”黃洪表示，目前大部分商業保險承辦的大病保險項目基本實現了收支平衡、保本微利的目標。

他認為，少部分保險公司存在微虧的原因主要是對大病保險經營的規律、經營特點還缺乏經驗、數據和人才積累，加之統籌層級過低，分散風險的能力過弱。“要看到，大病保險是個新生事物，相關管理制度、監管制度都在磨合中，保險機構暫時的微虧是正常現象，不必過度擔心。”黃洪指出。

4、大病醫保怎麼辦

【對策】保監會日前發佈了有關大病保險的五項制度，包括招投標管理、服務規範、財務核算、風險調節、市場退出等方面，大病保險進一步朝著常態化、規範化、制度化的方向運行。

“當前的大病例保險還是要回歸到‘保大病’的定位上來。”黃洪建議，國家層面可以制定大病保險的病種目錄，在此基礎上，各省（區、市）可以在這個目錄的範圍之內增加或者減少，確保真正患大病的參保人能夠得到有效的治療。

加強對醫療行為的管控力度成為大病保險健康發展的關鍵。黃洪提出，針對一些不合理的醫療費用、過度醫療、過度檢查等問題，要加快通過信息化手段實現保險公司信息系統與政府基本醫保信息系統、醫院信息系統的對接，改革支付方式，提升保險公司通過定價控制不規範醫療和過度就醫等行為的能力。

“大病保險的發展應該堅持地市統籌為基礎，原則上不能搞縣級統籌，逐步支持各省市實行全省統籌，進而過渡到全國統籌。”黃洪指出，未來將積極推動和協調各地提升大病保險的統籌層級，增強大病保險分散風險的能力，同時也有利於保險公司分攤經營成本。

大病保險是一項涉及十多億人切身利益的大事，政策性非常強，敏感度非常高。“保監會對大病保險制定了最為嚴格的監管制度，從源頭上把控承辦公司質量，對違法違規行為保持高壓態勢，切實有效地保障參保人的合法利益。”黃洪表示，“要進一步完善優化大病保險政策方案，進一步整合行業數據，加強精算定價管理；強化保險機構經營管理，引導保險機構理性參與大病保險經營。”

“對於大病保險還不能保障的部分，鼓勵個人購買商業保險，政府給予稅收優惠政策，進一步提高保障水平，從而建立一個基本醫保、城鄉居民大病保險和商業健康保險的銜接機制。”保監會人身保險監管部主任袁序成表示，今後大病保險覆蓋人群會進一步擴大，保障水平也會逐步提高。

對此，宋佔軍建議，應參考交強險信息披露制度，明確保險公司大病保險信息披露的基本框架和第三方審計等要求。

專家們指出，大病保險作為一項新的制度，市場對其經營規律的認識還處在初級階段。尤其我國地域遼闊，經濟發展極不平衡，許多探索都要通過循序漸進總結經驗來逐步完善，逐步實現全國統籌的目標。（記者 溫源）