推廣典型經驗 引領醫改深化

隨著醫改的不斷深化，改革的系統性、整體性和協同性不斷增強，改革取得明顯進展和成效。但也面臨各地醫改進度不一，體制機制矛盾進一步凸顯，責、權、利格局調整更為複雜等挑戰。一些地區醫改推進滯後，甚至裹足不前，究其原因既有對醫改設計理解不透，改革重點、突破口和路徑不夠明確，甚至不得要領，也有因多頭管理下不同部門政策“打架”、部門間協調不暢，導致體制機制障礙難突破、改革措施難落實，急需給予指導和推動。

《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗若干意見》的出臺恰逢其時，其在總結前期改革的重大進展、主要路徑和做法的基礎上，進一步明確了推動醫改的體制保障、建立公立醫院運行新機制的路徑和措施、推進現代醫院管理制度改革的核心和重點以及完善“上下聯動”機制、推進分級診療的抓手，並強調了醫保的基礎性作用和撬動改革的杠桿作用，以及人事薪酬制度改革對於調動積極性、推動公立醫院運行模式改革的關鍵作用，還提供了一批勇於探索、敢於突破並取得明顯成效的典型地區的改革經驗，為進一步推動醫改向縱深發展提供了強有力的指導。

一、及時推廣改革經驗，固化改革成果

推進改革的關鍵之一是要建立強有力的領導體制，形成統籌醫療、醫保和醫藥改革的推動力；關鍵之二是通過“三醫聯動”機制促使公立醫院改變收入最大化的運行模式，並規範醫療行為；關鍵之三是通過“上下聯動”機制推進分級診療，形成有序的就醫秩序，合理利用資源。經過典型地區的不斷探索，在上述體制機制改革方面形成了有推廣價值的改革經驗。

例如，福建省委書記擔任醫改領導小組組長，省長擔任第一副組長，近期又成立了由省政府辦公廳、財政廳、發改委、衛計委、人社廳、物價局等13家單位組成的醫保管理委員會，並將省人社、衛生、物價部門等醫保相關職能整合到省醫保辦，承擔醫保政策制定、基金監管、醫療價格談判調整、藥品耗材採購與結算管理、定點機構管理、醫療行為監管等職責。福建省的改革抓住了推進醫改的關鍵。強有力的組織領導體制以及有效整合相關部門權責，打破了部門間的內耗僵局，解決了在一些地區因部門協調不佳、甚至固化的部門利益導致改革執行不到位、問責不下去的問題。為推進“三醫聯動”和“上下聯動”提供了組織保障。

此類經驗和做法，應該作為“破局”的主要措施，及時在全國範圍推廣，將能夠成為地方醫改強有力的助推力，同時，在中央層面，應以制度、政策的形式固化改革成果。

二、明確改革重點和路徑，指導地方實踐

目前，國家層面醫改的頂層設計已經明確，改革的目標、策略和路徑也很清晰，但由於中國幅員廣大，各地區經濟社會發展不平衡，改革的基礎參差不齊，一個具體的辦法不一定適合所有地區，因此，中央的改革方案和政策主要明確改革策略和路徑，但通常不能過於具體。這可能會導致部分地區對改革設計的理解存在偏差，或不知道如何具體操作。一方面，《意見》更進一步明確改革重點和路徑，使地方加深對醫改設計的理解，從而更準確地把握改革的方向和重點；另一方面，相關部門通過歸納、提煉地方典型經驗，讓地方了解實現改革目標的突破口、可供選擇的具體做法、需要的配套政策和條件，從而指導地方推進改革。

例如，一些地區認為推進“病種付費+臨床路徑”的改革難度較大，一直推進不力，嚴重影響到公立醫院運行機制改革，而典型經驗中給出了相關地區醫保支付方式改革的不同做法。河南宜陽縣在解決相關技術問題有難度、不能一步到位實行按疾病診斷相關分組（DRGs）的情況下，採取了創新性的方法，既涵蓋了該病種臨床中的各種狀態，解決了臨床路徑的“硬性”規定與醫療服務彈性之間的矛盾，有利於保證醫療質量和醫學技術的發展，也有利於規範醫生行為、控制服務成本。同時，也提供了雲南祿豐縣的DRGs和江蘇省淮安市病種分值結算的改革案例。地方可以根據具體情況作出選擇，在實施DRGs條件不完全具備的情況下，可採用先易後難、先簡單後複雜的方法。

三、發揮典型經驗的引領示範效應，增強改革信心

改革可能涉及既往秩序和關係、相關制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調整，涉及政府相關部門權責的變化，需要突破影響改革目標實現的既有約束條件，因此，肯定會存在阻力，尤其是隨著改革的深入，深層次的矛盾愈發凸顯，一些地區出現“改不動”“不敢改”，甚至失去了“啃硬骨頭”的信心。改革不是一朝一夕能夠完成的，《意見》總結了前一階段改革的進展和成效，能夠凝聚改革共識、提振改革信心，給出了如何循序漸進推進改革的策略和路徑，以及典型地區有序推進改革的做法，有助於地方進一步厘清思路，一步步將改革推向縱深。同時，典型地區改革之所以卓有成效，除了敢於探索、大膽創新，更重要的是基於對醫療衛生體制改革規律的深刻把握。典型地區的經驗不僅表明在體制機制方面的難點問題是可以解決的，影響改革目標的障礙是可以消除的，也給出了如何把握規律解決難點問題的路徑和做法，發揮了示範引領作用。（吳明）