國家衛生計生委辦公廳關於開展全國新農合基金監管專項督查工作的通知

國家衛生計生委辦公廳關於開展全國新農合基金監管專項督查工作的通知
國衛辦基層函﹝2016﹞1287號

各省、自治區衛生計生委，福建省醫保辦:

近年來，新農合運行機制不斷完善，保障能力不斷提高，在深化醫改、降低群眾就醫負擔、維護社會穩定方面發揮了積極作用。近年來，隨著基金總額的增加，就醫流向的改變，新農合工作也面臨一些新情況、新問題。近期部分地區出現了一些基金使用方面的典型違規案例，反映出在新農合管理中還存在薄弱環節，需要進一步加強制度建設，提高管理水平。為吸取教訓，防止類似問題再次發生，在新形勢下加強基金管理，進一步保障基金安全，我委將開展全國新農合基金監管專項督查。現將有關情況通知如下：

一、典型案例通報

（一）不法分子偽造就診資料騙取新農合基金。2015年以來，福建省漳州市檢察機關共審查起訴詐騙新農合資金案件10件28人，均為犯罪分子通過網購虛假省外住院發票等材料，利用醫療信息聯網漏洞，團夥化、專業化騙取醫保金的新型犯罪。其主要特點有：一是犯罪手段由“小病大處方”虛增費用升級為偽造“一整套”住院票證騙取醫保金。二是假借患重病到外省醫院治療，規避信息系統審核。如平和縣檢察院辦理的3件9人此類案件，均是通過偽造異地治療癌症的病歷進行報銷。三是通過網絡結成利益鏈。如漳浦縣檢察院辦理的陳志林等10人詐騙案，陳志林在上家姚文健説服下，提供其母親參保信息獲取假發票並順利詐騙成功後，又主動充當介紹人，遊説9人出借本人或朋友的參保信息，提供給姚文健製造假病歷共同騙取醫療補償款，並從中獲取相應介紹費。

（二）個別醫療機構套取新農合基金。根據《新華每日電訊》報道，近日南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院被舉報通過“分解住院”等方式套取新農合資金，僅2015年12月份就有200多人出現“一次住院、兩次記錄”的情況。因當地合管辦及時發現，未造成新農合基金損失。案件發生後，邕寧區衛生局對蒲廟鎮衛生院的違規行為在城區衛生計生系統內進行了通報批評，對蒲廟鎮衛生院黨政主要負責人分別予以誡勉談話，並要求衛生院院長、黨支部書記、分管新農合院領導作出了書面檢討。

（三）基層村組幹部侵吞農民醫保費用。四川省崇州市江源鎮石魚村17、18、20組組長謝志明，在收取本村村民2014年新農合個人繳費資金後進行截留，導致村民漏保或降檔參保，涉及33人，金額5310元。案發後，崇州市江源鎮黨委政府即對此事進行了調查處理，責令謝志明退還所有金額，並對受害人相關醫療費用予以補償，江源鎮紀委給予謝志明留黨察看1年處分。

此外，根據財政部2015年對全國城鎮居民和新農合中央財政補助資金審核情況，河北、河南等地還出現了參保人員基本信息缺失和重復參保等問題。

以上案例違反了國家規定，損害了農民的切身利益以及對新農合製度的信心，造成了基金的損失，對新農合工作産生了負面影響，教訓是深刻的。各地要從典型案例中認真汲取教訓，引以為鑒，嚴格落實主體責任，加強基金使用監管，努力把關係到廣大農民切身利益的好事辦好，確保新農合健康發展。

二、開展新農合基金監管專項督查

近期出現的案例反映出新農合製度中仍然存在監管體系有待加強、制度建設有待完善、信息化建設滯後、對違法人員打擊不到位等問題。我委擬通過組織自查和抽查的方式，重點就新農合基金使用情況開展專項督查活動。

（一）自查。各省級衛生計生委要聯合財政、審計、公安等部門，結合本地實際，通過開展自查、交叉檢查、集中抽查等多種形式，全面排查省（區）內新農合資金使用過程中的風險隱患。具體如下：

一是嚴格按照《新農合基金財務制度》、《新農合基金會計制度》以及《衛生部 財政部關於進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）要求，逐條對照並開展新農合基金監督管理檢查。特別是要嚴格執行審核報付流程和標準，規範崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

二是加強對定點醫療機構，特別是對鄉鎮衛生院、村衛生室和民營醫療機構的監管，定期開展對定點醫療機構的考核評價。對於醫療機構通過虛增住院天數、分解住院、挂床住院等方式套取新農合基金的，一經發現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消定點資格，直至依法吊銷醫療機構執業許可證，並追究醫療機構主要負責人責任。

三是加強異地就醫票據審核，要對異地就醫的大額發票進行全面復核，發現問題要及時追繳資金，涉嫌違法的要及時移交司法部門處理，堅決打擊不法分子騙取新農合基金的行為，消除犯罪分子通過假發票騙取新農合資金的隱患。儘快完善本省（區）新農合信息平臺和系統，並與國家級新農合信息平臺互聯互通，儘快實現雙向數據交換和線上費用審核。要完善信息錄入，加強參合人員身份比對，防止重復參保（合）。

四是嚴格新農合三級公示制度，對於村民的個人繳費、享受待遇情況要在縣、鄉、村三級通過適當方式公開，及時糾正公開工作不到位的情況。充分發揮輿論監督作用，廣泛開展新農合民主監督。加強內部和外部監督，完善舉報、投訴等制度，建立信訪核查、反饋機制。強化審計、媒體、信訪等外部監督，使新農合基金真正運行在陽光下。

（二）抽查。國家衛生計生委將聯合財政、審計、公安等部門，于年底前組織有關人員和專家重點對部分省（區）進行抽查。

三、專項督查工作的有關要求

新農合基金監管事關人民群眾的根本利益，事關黨和政府的公信力，各省（區）務必高度重視，在12月15日前完成省內自查工作，將有關工作開展情況形成報告，並填寫《新農合基金監管專項督查總結表》（見附件）一併報我委。我委將於12月15日開始現場抽查工作，抽查的省份和時間另行通知。

附件：新農合基金監管專項督查總結表

國家衛生計生委辦公廳

2016年11月30日