天津：醫保支付採取“多元複合式”

醫保支付採取“多元複合式”
──市人力社保局相關負責人詳解本市醫保支付方式改革方案

●從今年起，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元複合式醫保支付方式改革

●嚴控個人負擔率，保障參保人員享受到“質優價廉”的醫療服務

●今年將增加50個按病種付費項目，並推動透析、血友病等按人頭付費項目

記者從昨天召開的天津市醫保支付方式改革新聞發佈會上獲悉，為更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，減輕群眾就醫負擔，本市出臺《關於進一步深化我市基本醫療保險支付方式改革實施方案》，從今年起，進一步加強醫保基金預算管理，深入實施醫保基金總額控制，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元複合式醫保支付方式改革，嚴控個人負擔率，提高人民群眾的就醫診療滿意度，保障參保人員享受到“質優價廉”的醫療服務。今年將增加50個按病種付費項目，並推動透析、血友病等按人頭付費項目。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長高鐘生介紹，《方案》明確了11項重點改革任務，既有加強總額控制、實行病種付費、推廣人頭付費等重點改革內容，也有加強監管、完善考核評價、完善付費協商和激勵約束機制等保障措施，還有完善醫保支付政策、協同推進醫改等配套政策。概括起來是以下9個方面：

[關注1]

實行多元複合式醫保支付方式

明確要在強化醫保基金預算管理的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。其中，對住院醫療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對門診醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。

[關注2]

加強醫保基金預算管理

本市已全面實行醫保基金總額控制，覆蓋職工醫保、居民醫保兩個險種和全市1600家定點醫療機構、定點零售藥店。建立了以醫療服務量、個人負擔率、滿意度等為核心的考核指標體系，建立了考核結果與醫保支付挂鉤的激勵約束機制，引導醫療機構主動加強醫療成本控制，減輕患者負擔。總額控制實施三年以來，醫保基金支出年均增長11%，比改革前下降7個百分點，實現了醫保基金的收支平衡、有所結余，醫保基金防範風險和可持續發展能力進一步增強。《方案》明確，要繼續堅持並不斷完善總額控制辦法，完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據全市醫保基金預算執行情況和監管考核情況，按協議約定給予補償。總額控制指標分配向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜。

[關注3]

實行按病種付費

本市已在全市實施公立醫院改革的三級醫院，啟動了110個住院病種的按病種付費和收費改革工作，並對患者個人負擔機制實行封頂保障措施。截至8月底，全市累計完成按病種付費結算病例8400余例，發生醫療費用3.4億元，患者人均負擔比改革前降低30%以上。

《方案》明確了三項改革措施：

一是要加強醫療服務規範化管理。加快推行醫療服務項目技術規範，逐步統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範並加強質量控制，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為全面推行按病種付費和按疾病診斷相關分組付費打下良好基礎。

二是加快推進按病種付費。全面總結110個住院病種按病種付費的有益經驗，綜合考慮參保人員發病情況，選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫療機構範圍。

三是開展日間手術按病種付費。逐步將日間手術病種以及符合開展條件的醫療機構，納入按病種付費範圍。參保人員選擇日間手術方式治療所發生醫療費用，參照住院有關規定報銷，且不設起付標準。

[關注4]

推廣按人頭付費

2013年底本市開展糖尿病按人頭付費試點工作以來，試點工作覆蓋33家醫療機構、1家醫療集團和近2萬名糖尿病患者，個人負擔水平也比改革前下降近5000元，得到國家給予的高度肯定。

《方案》從三個方面對本市按人頭付費工作提出了新要求：

一是積極推廣門診慢性病按人頭付費。全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛生糖尿病健康管理服務任務的二級及以下醫療機構，全部納入實施範圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，從治療方案標準、評估指標明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進一步擴大按人頭付費改革範圍，可以先試點再推開，成熟一個、推廣一個。

二是探索普通門診按人頭付費。積極支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，根據基層首診落實情況，主要依託基層醫療衛生機構逐步推行普通門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。可以在部分機構、部分區域先行試點，穩步推開。

三是完善人頭費用管理。確定按人頭付費的基本醫療服務範圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由簽約基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

[關注5]

探索其他支付方式

《方案》還遵照國家改革要求，結合本市實際，要求綜合考慮疾病的多樣性、複雜性，以及醫療機構的服務特色，積極探索其他形式的支付方式改革：

一是探索按床日付費。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，探索採取按床日付費的方式，並加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

二是探索按疾病診斷相關分組付費。在國家統一安排下，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費。

三是探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，優化支付方式管理。

四是探索符合中醫藥服務、中西醫門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

[關注6]

加強醫保對醫療行為監管

截至目前，本市醫保監督所累計約談925家定點服務機構、立案查處433家定點服務機構；依法處理醫師藥師1100余人；通過加強監管，避免基金損失近6.5億元。《方案》明確，醫保經辦機構要完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。將醫保監管延伸到醫務人員和參保人員的就醫診療行為，依法嚴厲打擊各種欺詐騙保違法違規行為。

[關注7]

完善評價體系和付費機制

《方案》從三個方面提出明確要求：

一是完善考核評價體系。構建以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核評價體系，強化對醫療機構工作量、參保人員滿意度、參保人員個人負擔率的考核，強化醫保服務協議考核，防範減少服務內容、降低服務標準、推諉重症患者等行為。

二是完善付費協商機制。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。

三是健全激勵約束機制。實行支付方式改革的醫療機構，實際發生費用低於約定支付標準的，結余部分原則上由醫療機構留用；實際發生費用超過約定支付標準的，超出部分原則上由醫療機構承擔，對於合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫保基金分擔。

[關注8]

完善醫保支付政策

醫保支付方式是醫保支付體系的重要組成部分，這個體系還包括報銷範圍、報銷比例、支付標準等內容。《方案》明確醫保支付方式改革要與其他各項醫保支付政策統籌考慮，同步推進。要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。

[關注9]

協同推進醫藥衛生體制相關改革

《方案》從七個方面對協同推進醫藥衛生體制相關改革提出明確要求：

一是支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍，提高簽約人員門診報銷待遇，引導參保人員優先到基層首診。

二是支持醫療聯合體建設。對醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。

三是支持醫藥分開。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

四是規範和推動醫務人員多機構執業，有效提升基層醫療機構服務能力。

五是開展薪酬改革。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。

六是推進信息公開。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，併為參保人員就醫選擇提供參考。

七是推進檢查檢驗共享。推進醫療機構臨床檢驗結果互認和醫學影像檢查資料共享試點工作，減少重復檢驗檢查。（記者 廖晨霞）