湖南：醫保監管劃定12條“紅線”

日前，省醫保局發出《關於在全省經辦系統開展“推行12條業務監管舉措”活動的通知》（以下簡稱《通知》），著力查處虛假冒名挂床住院、惡意套取騙取醫保基金等違法違規行為。醫保監管“12條”如何發揮威力與震懾力，實施過程中如何“接地氣”？12月1日，記者為此專訪了省醫保局有關負責人。

監管協議機構服務，常態化警示與規範化流程雙管齊下

為進一步規範協議醫療機構、零售藥店服務，此次行動，要求全面建立協議機構“點對點”常態化警示制度。包括各級經辦機構要全面準確收集協議機構(醫院、藥店，下同)主要負責人和業務經辦人員的聯絡方式(包括辦公電話、手機號碼、電子郵箱等)，建立手機短信或電子郵件發送平臺，有條件的地方可建立上門宣傳機制。“我們將依據相關政策法規，分階段編寫履行協議和規範服務行為的警示短信或宣傳資料，每月或每季‘點對點’地發送或送達協議機構主要負責人和業務經辦人員。”省醫保局相關負責人介紹，各市州、縣市區要在12月底前完成一次發送或送達任務。

此次還將嚴格規範協議機構評估確認和公示備案。各級經辦機構要嚴格規範協議機構評估確認流程，依照政策法規要求，明確評估小組的組建及履職、評估確認程序、社會公示及同級行政部門備案等內容，並切實遵照執行。《通知》要求，各市州、縣市區要在12月底前完成評估確認流程的制定或修訂工作。

為杜絕某些醫院將“陰陽處方”分別錄入兩套系統之類的騙保行為，將組織開展協議機構醫藥費用信息傳輸專項清查。各級經辦機構要統一規範醫保結算系統與協議機構HIS系統接口標準，完善接口功能，確保信息採集上傳及時、真實、準確、完整，嚴禁手工錄入醫藥費用信息傳輸結算, 杜絕虛假接口傳輸和醫保目錄二次匹配，嚴防串換藥品和項目結算。各市州、縣市區要在12月底前完成對重點協議醫院、特門特藥配送藥店醫療費用信息傳輸的專項清理。

規範參保人員就醫，重在強化身份識別與建立回訪制度

為進一步規範參保人員就醫購藥，避免醫療資源過度浪費等現象，省醫保局相關負責人介紹，此次將全面強化住院購藥參保人員身份識別。各級經辦機構要強化參保人員身份信息採集，參保人員住院、購藥必須使用社保卡或身份證進行醫保系統登錄和復核，嚴禁將無卡無證人員納入醫保系統結算。有條件的地方可以利用人社APP或微信平臺，實時採集參保人員照片，與相關證件的身份信息進行比對，隨機對住院參保人員進行遠程查房和實時監控。

《通知》要求，各市州、縣市區要在12月底前對住院購藥參保人員身份識別系統功能進行一次完善和優化。

建立健全住院購藥參保人員回訪制度。各級經辦機構要完善參保人員聯絡信息採集，通過多種途徑(電話、短信、微信等)對參保人員的住院就醫、門診購藥、特門特藥配送等進行隨機回訪。

確保基金安全，“互聯網+大數據”織好智慧監管網

“人社部已於今年6月全面部署‘互聯網+人社’2020行動計劃，互聯網大數據已經慢慢滲透到了醫保全流程。”省醫保局相關負責人表示，我省的醫保監管也迎來了智慧時代挑戰，包括如何利用和如何監管兩方面。

該負責人介紹，各級經辦機構利用網絡，強化住院購藥參保人員身份識別；全面強化異地就醫費用信息網上監管，加快完成協議機構與異地就醫結算系統的接口開發和調試，實現協議機構異地就醫費用信息的互聯互通。各市州、縣市區要在12月底前完成參保地獲取就醫地醫療費用信息的系統功能優化。

據了解，我省各級經辦機構將全面推進醫療服務智慧監控工作，省醫保局要求新啟動的地方必須使用全省統一的智慧監控系統。“要充分利用智慧監控平臺和大數據分析平臺，查找、發現、分析協議機構醫療服務行為中存在的突出問題，及時開展實地監督檢查，規範醫療費用審核結算。”該負責人表示，將尤其加強對特門特藥配送的實時監控。（記者 劉銀艷 通訊員 易巧君 劉運良）