河北：分級診療 如何真正轉起來

1月24日，石家莊市東焦街道社區衛生服務中心工作人員等待居民就診。落實分級診療，基層首診是關鍵。醫聯體建設遍地開花，家庭醫生簽約服務有序推進，“互聯網+醫療”蓬勃發展……近年來，隨著醫改深入開展，基層的就醫環境和條件明顯好轉。 記者 趙 傑攝

2015年，我省開始推進分級診療試點工作。截至目前，我省國家級分級診療試點實現全覆蓋，優質醫療資源逐步下沉。全省探索建立了縣鄉一體化醫共體、1+X醫聯體等多種形式醫聯體168個，所有三級醫院、77.4%二級醫院、49.3%的一級醫療機構和15.6%的社會辦醫機構參與醫聯體建設。

然而，隨著醫改進入“深水區”，仍有諸多難題需要破解。最近一段時間以來，我省多地流感高發，各大醫院人滿為患，而基層醫療機構則門可羅雀。這再次引發了公眾對“分級診療”話題的熱議。圍繞這一話題，參加省兩會的代表、委員們就推進醫聯體建設和分級診療紛紛建言獻策。

輸送培養+體制機制創新，為基層留住高水平醫生

“為什麼大家寧可在大醫院排長隊、多花錢，也不願去基層醫院呢？一方面反映出人們對優質醫療資源的渴求，另一方面也説明了大家對基層醫療機構的不放心、不信任。”省人大代表、張家口市第四醫院副院長郭慶生認為，要讓患者留在基層，基層醫療機構就要有接得住的能力。

對此，省政協委員、邯鄲市衛生計生委主任周海平感同身受。從2012年開始，邯鄲市在全市開展了“健康小屋”建設，組織城市專家走出大醫院，帶領團隊下沉社區及鄉村。周海平委員説，由於這項措施的推行，以前無人問津的基層醫療機構很快“火”了起來，現在人們有了什麼病，首先考慮的是去“健康小屋”。

落實分級診療，基層首診是關鍵。郭慶生代表説，近年來，隨著醫改深入開展，基層的就醫環境和條件明顯好轉，但基層醫療機構人才緊缺，人才隊伍不穩定，尤其缺乏有經驗、高水平的醫生。

“推行分級診療，核心是要打造一支高水平的基層醫療人才隊伍。”郭慶生代表認為，當務之急是明確基層醫生的身份，提高基層醫生的薪酬待遇。從長遠來看，政府則應結合基層和醫療衛生工作實際，制定行之有效的基層人才培養計劃，出臺與其配套的職務晉陞、學習培訓等方面的激勵政策。同時，要暢通人才流動機制，給年輕醫生創造更多個人發展機會，讓他們在基層留得住、用得上。

周海平委員建議，在“留得住”問題尚未真正解決前，要創新人才發展體制機制，利用好大醫院的人才、技術優勢，通過派駐專家下沉基層、對口支援、邀請基層醫生“上來”等方式，免費進行技術知識“傳幫帶”，多渠道提升基層醫療機構服務能力。

醫聯體+統一診療標準，儘快暢通雙向轉診通道

醫聯體是建立分級診療制度的重要抓手，也是推進分級診療的重要內容。截至目前，我省共探索建立縣鄉一體化醫共體、1+X醫聯體等多種形式醫聯體168個，其中醫療集團62個，縣域醫共體55個，專科聯盟35個，遠程醫療協作網16個。

“我們醫院和18家縣級醫院建立了專科聯盟。”省人大代表、保定市傳染病醫院院長陳振懷介紹，聯盟內每個成員單位都根據各自的實際救治能力，承擔不同患者的治療。基層醫院能看的就留在基層，基層醫院不能看的就轉上來，然後再將經過治療符合下轉條件的通過聯盟轉回去。

“醫聯體內部雙向轉診綠色通道的建立，既充分利用了現有醫療衛生資源，合理分流了患者，還使基層服務能力得到提升。”陳振懷代表建議，應儘快出臺加強緊密型醫聯體建設的政策，完善醫聯體之間收入分配、成本支出等制度設計，使大醫院與基層醫療機構真正成為利益共享的緊密共同體，逐步形成責權利清晰的區域協同服務模式。

當前，分級診療缺乏統一的轉診標準和監督機制，加之政府對醫院投入有限，各級醫院運行壓力大，難免會出現該轉上來的病人沒轉上來、該轉下去的病人沒轉下去的情況。據介紹，近年來，國家和省都出臺了一系列推行分級診療工作的文件和要求，但效果並不理想。

“儘管大多數醫生都支持雙向轉診，但實際操作起來卻並不容易。”對此，陳振懷代表建議，相關部門應結合實際情況，明確各級醫院的功能定位、服務項目和職責，制定適合自己的分級診療標準和規範，細化雙向轉診標準，明確哪些疾病需要在基層治療，哪些情況下必須轉向上級醫院等，並建立相應的考核獎懲和監督機制，使各級醫療機構和醫生在推進分級診療時有章可循。

代表委員們還建議，要加快推進家庭醫生簽約制度，引導病人優先到基層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立大醫院普通門診、康復和護理等服務職能。

互聯網+制度保障，促更多優質醫療資源“下沉”

在一個醫聯體內，其成員單位少則幾家，多則幾十家上百家。如何發揮各成員單位的作用，調動他們的積極性，推動分級診療落地生根呢？

在省政協委員、保定市第一中心醫院副院長張志強看來，大醫院專家本身就忙，安排他們長期到基層成員單位坐診、會診，開展手術指導，對基層醫務人員進行培訓等並不現實，再加上地域原因和基層醫療資源短缺，專家很難做到常駐基層。“隨著移動互聯網技術的發展，應在醫聯體內部探索建立‘互聯網+醫療’，醫聯體各醫院可通過聯絡專線，搭建各種遠程診斷服務雲平臺、遠程會診雲平臺、分級診療和雙向轉診雲平臺等。”

信息化是衛生發展中重要的基礎和抓手，也是引導就醫秩序新的手段和方向。代表委員們建議，要充分發揮科技引領作用，加快衛生信息化建設，建立統一的醫療信息標準體系，實現各級各類醫療衛生機構信息系統全覆蓋。要加強衛生信息化平臺建設，對各項業務系統進行整合、聯通，支持預約掛號、雙向轉診、遠程會診等，推動大醫院與基層醫療機構之間互聯互通、信息共享。

“醫療是主體，互聯網是工具。”郭慶生代表建議，在發展“互聯網+醫療”的同時，還應結合醫療的需求，對醫院的資源配置進行優化。

如果説互聯網讓分級診療“雲”間穿行，那制度保障則可讓其落地生根。我省提出，將統籌推進分級診療保障機制建設，特別要協調推進醫藥、醫保、醫療“三醫”聯動改革，推動醫保支付、價格調整、簽約服務、基層用藥等配套政策的深化和儘快落地。

目前的醫保政策沒有充分發揮分流患者到基層的杠桿調節作用，加之對基層首診、雙向轉診沒有明確的限制，因此很難推動分級診療的實行。對此，張志強委員建議，隨著醫改政策深入推進，要適當拉開不同級別醫療機構間的價格梯度，及時科學調整醫保制度設計和醫保報銷政策，加大分級報銷之間的等級差異，建立健全參保對象實行基層首診的政策引導，並向基層醫療機構傾斜，向按規定轉診患者傾斜，促進患者有序就醫。

分級診療制度涉及人才、醫保、法律等多種政策引導與杠桿調節，靠一個人或一個部門的力量很難完成。對此，代表委員們建議，政府應加強組織領導，加強部門聯動，建立相關協調機制，做好分級診療的頂層設計，破除制約其發展的各種制度壁壘。（記者 張淑會）