關於印發《北京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》的通知

各區醫療保障局、財政局：

為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，根據《國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳關於印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)有關規定，現將《北京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》印發給你們，請遵照執行。

北京市醫療保障局
北京市財政局
2019年5月16日

北京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)

第一條　為鼓勵舉報、有效防止和嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保障醫療保障基金安全，根據《國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳關於印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)等有關規定，結合本市實際，制定本細則。

第二條　公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保單位、參保人員以及醫療保障經辦機構工作人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員或醫療保障部門聘請的社會監督員，不適用本細則。

本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、城鄉居民大病保險等專項基金，以及醫療救助等資金。

第三條　本市醫療保障部門負責本行政區域內的欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵工作。

第四條　本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.誘導、騙取參保人員就醫；

2.無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；

3.人證不符、挂床住院、捏造診斷、虛構醫療服務；

4.偽造醫療文書或票據；

5.串換藥品、診療項目、耗材、物品等；

6.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等；

7.定點醫療機構的其他騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；

2.串換藥品、耗材、物品等；

3.偽造、塗改處方，虛開發票、提供虛假發票；

4.為非定點零售藥店等機構提供票據或刷卡記賬服務；

5.轉賣已報銷的藥品；

6.定點零售藥店的其他騙保行為。

(三)涉及參保單位的欺詐騙保行為

1.虛構、隱瞞事實，逃避醫療保障繳費義務或冒領、騙取醫療保障待遇;

2.參保單位的其他騙保行為。

(四)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造、變造、塗改醫療文書或票據；

2.以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目；

3.用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目；

4.將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫；

5.倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；

6.虛假就醫、挂床住院；

7.參保人員的其他騙保行為。

(五)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續；

2.違反規定支付醫療保障費用；

3.醫療保障經辦機構的其他騙保行為。

(六)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

第五條　市、區醫療保障部門應當向社會公佈本級舉報電話，接受舉報。舉報人還可以採取登陸網站、信函等渠道進行舉報。

第六條　舉報人應提供相關材料及證據，包括被舉報對象名稱、涉嫌違法違規行為、發生時間、地點及相關人員等詳細信息，並對所舉報內容承擔相應的法律責任。

第七條　鼓勵實名舉報，本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯絡方式的檢舉、揭發行為。

第八條　市醫療保障部門接到的舉報事項,受理部門為市醫療保障行政部門。區醫療保障部門應明確本區舉報事項的受理部門。

各級醫療保障部門應當在接到舉報後15個工作日做出是否符合受理範圍的決定，並提出辦理意見。對不屬於受理範圍的實名舉報事項,應自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,並説明原因。

對於涉及受理和查辦部門自身的舉報事項，應另外指定部門負責受理和查辦。

第九條　下列舉報事項不予受理：

(一)無明確的被舉報對象或違法違規事實；

(二)舉報事項已經受理正在調查過程中或已依法辦結；

(三)其他依法不予受理的情形。

第十條　市、區醫療保障部門查辦舉報事項的範圍：

(一)市醫療保障部門主要查辦以下舉報：

1.涉及舉報市級醫療保障部門的舉報事項；

2.在本市有重大影響且案情複雜的舉報事項；

3.上級部門確定由市醫療保障部門直接辦理的舉報事項。

(二)區醫療保障部門主要查辦以下舉報：

1.涉及本區範圍內的相關舉報事項；

2.市醫療保障部門指定辦理的舉報事項。

對受理的本區重大舉報事項和市醫療保障部門指定辦理的舉報事項，要及時向市醫療保障部門報告調查處理意見。

(三)案情複雜或具有代表性的舉報事項，可由市、區醫療保障部門聯合辦理。

第十一條　市醫保經辦機構為市級查辦部門。區醫療保障部門應明確本區負責舉報事項的查辦部門。對屬於受理範圍的舉報事項，應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。

市醫療保障行政部門受理的舉報事項，應當在受理舉報後5個工作日內，按照第十條有關規定轉交市醫保經辦機構或區醫療保障部門進行查辦，市醫保經辦機構或區醫療保障部門應當在接到舉報事項後25個工作日內辦結完畢，並同時將辦理結果上報市醫療保障行政部門。

區醫療保障部門直接受理的舉報事項，應當自受理之日起30個工作日內辦結完畢，並同時將辦理結果，附相關材料，上報市醫療保障行政部門。

情況複雜確需延期的，經所在單位負責人批准，並報市醫療保障行政部門備案後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經所在單位集體研究，並報市醫療保障行政部門備案後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。備案手續應當自受理之日起30個工作日內完成。

第十二條　舉報人舉報事項同時符合下列情形的，給予獎勵：

(一)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

(三)舉報人選擇願意得到舉報獎勵。

第十三條　醫療保障部門按照查實金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元。具體獎勵標準如下：

1.對定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保障經辦機構和參保單位造成醫療保障基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額的2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；查實金額50萬元以上的，按照查實金額的4%給予獎勵。

2.對參保個人造成醫療保障基金損失的舉報，查實金額1萬元以下(含1萬元)，按照查實金額的10%給予獎勵，按此計算不足200元，給予200元獎勵。查實金額1萬元以上的，按照查實金額的10%進行獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。

3.對定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保障經辦機構、參保單位和參保個人共同造成醫療保障基金損失的舉報，獎勵金額按照第十三條第1款標準給予獎勵。

4.舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

第十四條　兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第十五條　市醫保經辦機構和區醫療保障部門負責對查實舉報事項的舉報人有關信息進行核實、獎勵金審核和申請上報工作。市醫療保障行政部門負責對符合條件的舉報人獎勵金審批和發放工作。

舉報事項經查證屬實辦結後10個工作日內，市醫保經辦機構或區醫療保障部門對願意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息等進行調查核實，提出擬授予獎勵意見，並附案件相關材料，報市級醫療保障行政部門。

市級醫療保障行政部門審批後，通知舉報人到指定地點辦理確認手續。舉報人接到獎勵通知之日起三個月內，由本人或者受託人辦理確認手續，逾期未辦理的，視為自動放棄。

舉報人辦理手續時應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，委託他人辦理的，受託人還應當提供舉報人授權委託書、舉報人和受託人有效身份證明。

舉報獎勵資金，原則上應當採用非現金方式支付。舉報人辦理確認手續後，市級醫療保障部門將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶，支付獎勵資金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十六條　本細則所規定的舉報獎勵資金由市財政在年度預算中予以安排。舉報獎勵專項資金按照財務制度規定，單獨列賬，專款專用。專項資金的管理、使用情況，接受財政、審計等部門的監督檢查。

第十七條　各級醫療保障部門和相關單位應當依法保護舉報人的合法權益，不得向任何單位或個人洩露舉報人的姓名、單位、住址等相關信息;不得向被調查單位或被調查人出示舉報材料;舉報材料和調查記錄等有關材料各級醫療保障部門及時立卷歸檔,未經批准不得查閱。因洩露舉報相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十八條　嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條　本細則由市醫療保障局負責解釋，自《國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳關於印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)印發之日(2018年11月29日)起執行。