廣東:明年元旦起全面開展跨市住院醫保結算支付改革

明年元旦起我省全面開展跨市住院醫保結算支付改革
執行統一醫保“三大目錄” 嚴打欺詐

近日，省醫療保障局發佈了《廣東省醫療保障局關於加強省內跨市住院醫療費用結算工作的通知》（下稱《通知》）。自明年1月1日起，我省全面開展省內跨市住院醫療費用直接結算支付方式改革。

《通知》規範了省內跨市住院醫療費用結算規則和流程，明確應執行全省統一的醫保“三大目錄”（基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄）及支付標準等有關規定，異地就醫直接結算要按就醫地支付方式執行，並進一步明確生育保險也可以異地就醫直接結算。

2015年，廣東在全國率先開展異地就醫住院醫療費用直接結算工作。目前，我省已全面實現省內異地就醫住院醫療費用聯網直接結算。

此次發佈的《通知》，明確了醫保經辦機構與定點醫藥機構結算跨市就醫參保人員住院醫療費用，按照就醫市支付方式執行，月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付。就醫市市內住院醫療費用、省內跨市住院醫療費用分別單獨清算。

就醫市實施按病種分值付費的，省內跨市住院醫療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫院系數等按照就醫市同一清算年度數據執行。就醫市實施按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的，按照就醫市的支付方式執行。

《通知》明確，省內跨市住院醫療費用直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定。醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市政策。這也意味著，其明確了生育保險可以異地就醫直接結算。

《通知》規定，定點醫療機構應按規定對省內跨市就醫人員進行身份識別，為省內跨市就醫人員提供與本地參保人員同等的診療和結算服務。定點醫療機構收取省內跨市參保人員住院押金，不得超過本地參保人員標準，不得收取醫療救助對象住院押金。

參保人員省內跨市住院時，因醫保信息系統異常等客觀原因未能直接結算的，定點醫療機構應及時為其辦理補記賬手續。

就醫市經辦機構應將省內跨市就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同標準的服務和管理，並在與定點醫療機構協議管理中予以明確。就醫市要加強業務協同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時將省內跨市就醫人員的違法違規行為通報至參保市。（記者 鐘哲）