新華社北京５月８日電（記者 王思北 胡浩 吳晶）中國政府網８日發佈的國務院辦公廳《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》提出：２０１５年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫院破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。２０１７年，現代醫院管理制度基本建立，縣域醫療衛生服務體系進一步完善，縣級公立醫院看大病、解難症水平明顯提升，基本實現大病不出縣，努力讓群眾就地就醫。

當前，作為深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節，縣級公立醫院改革試點自２０１２年啟動以來，取得了明顯進展。但也存在著“破除以藥補醫成果尚需鞏固，管理體制和人事薪酬制度改革有待深化，醫療服務能力有待提高，改革的綜合性和聯動性有待增強”等問題，需要“以問題為導向，進一步細化完善政策措施，持續拓展深化改革”。

拿藥“開刀”：打掉藥價虛高

針對飽受詬病的以藥補醫問題，文件提出“所有縣級公立醫院推進醫藥分開”；“縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道”；“醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府補助，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔”等。北京大學醫學部主任助理、公共衛生學院教授吳明認為，文件拿藥“開刀”，這點抓得很準。首先要打掉藥價虛高，打掉以後，用這部分錢通過調整醫療服務價格等方式去激勵醫務人員，調動醫務人員的積極性，而患者用更低的價格享受藥品服務，最終使百姓受益。破除以藥補醫的成功標誌應該是藥品的虛高空間被擠掉，醫院收入結構有所調整，不再以藥品、耗材作為主要收入。

“破除以藥補醫是醫改的核心問題，由來已久，不能回避和等待。這個問題不解決，改革就難以取得效果。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，文件提出要“完善藥品供應保障制度”，可以説是醫改“補上了很重要的一課”。此外，文件還提出要理順價格體系，落實政府責任，這也是摸到了公立醫院改革的脈絡，改革的邏輯、次序也更清晰。

分級診療：提升基層服務

大醫院人滿為患，基層醫院無人問津的惡性循環一直難以破解。這次出臺的文件提出提升縣級公立醫院服務能力，推動醫療資源集約化配置，建立上下聯動的分工協作機制，推動建立分級診療制度等措施，在不少專家看來是一個“亮點”。

“分級診療是醫改新的戰略佈局。”王虎峰説，過去我們把分級診療看成是一項措施，現在認識到分級診療是一個整體的新的醫療服務體系的調整，這説明我國的醫改正在不斷深化、總結、摸索規律。

吳明認為，分級診療問題不解決，病人都去大醫院，無疑會增加百姓看病的直接費用和間接費用（交通費、住宿費等），還會導致醫保支出增高，加劇大醫院的“假性”資源短缺和病人“看病難、看病貴”。同時，病人越往大醫院跑，基層衛生機構的醫療服務能力就會越發下降，醫生找不到自身價值，影響到基層隊伍的穩定和對人才的吸引力。因此，通過分級診療可以帶動整個醫療體系的變化，減少目前大醫院對基層衛生機構骨幹和患者的“虹吸”現象。

唯有強化基層服務能力，才能真正讓群眾在基層醫院就診安心。王虎峰強調，在文件中改革任務的第一方面就是強調“優化縣域醫療資源配置”，對縣級醫院功能定位等進行設定，以及鼓勵和引進社會資本，這是前所未有的。

綜合改革：激發基層活力

文件提出的“深化綜合改革”也是一大亮點。吳明説，過去講加強基層服務體系建設，大家理解得更偏向硬體建設。這次綜合改革中的第一條就是“調動積極性”，調動基層醫生看病人的積極性，調動起來以後不僅能留住病人，醫生也可以體現其自身價值。

王虎峰指出，以往公立醫院改革的目標一直在提“維護公益性”，主要是説要發揮好的功能，讓患者受益。但同時還應看到，作為醫療服務主體的醫生的利益。如果僅僅強調維護患者利益，醫生積極性調動不夠的話，很難發揮他們的主動性、積極性和創造性，醫改也就很難推進，這次文件提出“堅持公立醫院公益性的基本定位，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，充分發揮市場機製作用，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制”，這樣的説法體現了供需雙方並重。既要關照好患者利益，又要充分考慮到醫療服務者的積極性，保障他們的合法權益；還要考慮實際國情，讓公立醫院改革能持續健康發展。

記者注意到，２００９年醫改方案出臺時只有原則性的一句話“調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性”，而這次出臺的文件明確提出要建立符合行業特點的人事薪酬制度。