近期，國務院辦公廳發佈《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，提出兩大目標，即2015年在全國所有的縣級公立醫院破除以藥補醫，2017年基本實現大病不出縣。

　　文件強調，堅持公立醫院公益性的基本定位，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，充分發揮市場機製作用，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。

　　這表明，縣級公立醫院改革凸顯公益性，要從根本上解決看病貴、看大病難、醫藥費報銷難等問題。

　　首先，破除以藥補醫，解決看病貴的問題。文件提出，所有縣級公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府補助，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。

　　長期以來，藥品加成收入是醫院收入的一個重要組成部分。一項統計數據顯示，我國中小醫院藥品收入佔整個醫療收入的68％，而國際上多數國家這一比例在20％。儘管國家近10年來一次又一次降低藥品價格，但看病的藥費卻在不斷上揚。其中主要原因是醫院為提高經濟效益，將醫生的報酬與處方進行捆綁式考核，導致醫生濫開處分，恣意向患者兜售進口藥，而許多醫院的藥品加成又都超過國家規定的15％限額，其中的貓膩誰也説不清，增加了患者的經濟負擔。

　　破除以藥補醫是醫改的核心問題，文件拿藥“開刀”，這點抓得很準。此次改革，就是要明確縣級公立醫院的公益性功能定位，限制其經營性衝動，取消藥品加成，實行醫藥分開，有利於克服看病貴的問題，減輕患者的醫藥負擔。而醫院補償渠道“三改二”，開前門，堵後門，又兼顧到醫院的切身利益，有利於調動醫務人員的積極性，鞏固和諧的醫患關係。

　　其次，基本實現大病不出縣，解決看大病難的問題。文件提出，2017年，現代醫院管理制度基本建立，縣域醫療衛生服務體系進一步完善，縣級公立醫院看大病、解難症水平明顯提升，基本實現大病不出縣，努力讓群眾就地就醫。

　　縣醫院的位置非常特殊，既是公立醫院的最基礎的一層機構，又是農村三級醫療衛生網的龍頭，讓病人就近就地就醫，縣醫院的能力是至關重要的。而現實是，由於人才、醫療設備等局限，縣級公立醫院在大病診斷、治療方面還是一個短腿。患者有了大病送到縣醫院，大多是簡單處理一下，就建議往大城市送，縣醫院成了大病患者的中轉站。

　　要提高縣級公立醫院的公益性，做到大病基本不出縣，必須落實分級診療，提升基層服務水平。文件要求，提升縣級公立醫院服務能力，推動醫療資源集約化配置，建立上下聯動的分工協作機制，推動建立分級診療制度等措施。分級診療問題不解決，病人都去大醫院，無疑會增加百姓看病的直接費用和間接費用（交通費、住宿費等），還會導致醫保支出增高。同時，病人越往大醫院跑，基層衛生機構的醫療服務能力就會越發下降，醫生找不到自身價值，影響到基層隊伍的穩定和對人才的吸引力。因此，通過分級診療可以帶動整個醫療體系的變化，減少目前大醫院對基層衛生機構骨幹和患者的“虹吸”現象。而根本之策又是留住人才，更新設備，提高診斷和治療水平。

　　再次，醫保支付方式改革全覆蓋，解決醫藥費報銷難的問題。文件提出，深化醫保支付方式改革。充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算。2015年底前，醫保支付方式改革要覆蓋縣域內所有公立醫院，覆蓋30％以上的縣級公立醫院出院病例數。到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等複合型付費方式。

　　深化醫保支付方式改革也體現公益性，既可解決患者醫藥費報銷難的問題，也可發揮調節醫保和醫療關係的杠桿作用。平衡參保人員、醫保部門和醫療單位之間的利益關係，是醫保支付方式改革的著力點。採取便捷的支付手段，讓報銷醫藥費不再爬門檻，最大限度方便群眾。而通過支付方式的改革，又可提高醫保和醫療之間的相容性。支付方式改革為醫保部門參與醫療服務價格談判提供了契機，在基金支出預算、付費標準確定、風險分擔機制等方面達成共識。

　　總之，公益性是此次縣級公立醫院改革的宗旨和歸宿，以群眾受益作為改革出發點和立足點，堅持保基本、強基層、建機制，更加注重改革的系統性、整體性和協同性，統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，著力解決群眾看病就醫問題。而落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，是改革成功的關鍵。（蔡恩澤）