支付比例達50%以上，今後逐步提高

大病保險年內覆蓋城鄉參保人

7月22日召開的國務院常務會議決定，2015年底前大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，支付比例達到50%以上，今後還要逐步提高。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。自2012年8月《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》公佈以來，全國所有省份已開展試點，但在經濟新常態下，大病保險制度如何穩定籌資機制，逐步提高報銷比例，起到托底保障的作用，仍需不斷完善。

　　所有省份均已開展試點，報銷比例提高12個百分點

　　大病容易導致因病致貧、返貧，為減輕大病給群眾帶來沉重的經濟負擔，3年前國家6部門發佈的指導意見明確，建立城鄉居民大病保險制度，對患大病的城鎮居民醫保和新農合參保人進行“二次報銷”，支付比例不低於50%，以緩解大病給家庭帶來的經濟風險。

　　2013年，青海省樂都縣新農合患者曹國英因一處動脈瘤破裂，到北京的解放軍總醫院治療，總費用近22萬元，基本醫保賠付91786.1元，大病保險支付97194.96元，共報銷近20萬元，自付僅14%，切切實實地為大病患者家庭解除了因病致貧、返貧的風險。這估計是我國大病保險制度實施以來報銷最多的案例，成為暖透大病患者心窩的一段佳話。

　　國家衛生計生委的統計信息顯示，截至2014年年底，全國31個省份都開展了大病保險工作，261個地市開展了城鎮居民的大病保險，239個地市開展了新農合的大病保險，其中北京、天津、河北等16個省份已經全面推開。統計表明，城鎮居民和農村居民大病患者醫療費用實際報銷比例在原來基本醫保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。

　　提高支付比例需做大資金池，銜接救助制度

　　國務院常務會議明確，今年支付比例達到50%以上，今後還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。

　　目前，各地大病保險資金是從新農合和城鎮居民醫保劃出一部分，實際額度一般為籌資總額的5%。“要使支付比例達到50%以上，並逐步提高，對各地來説還是有壓力的。”南開大學衛生經濟與醫保研究中心主任朱銘來説，城鄉居民大病保險的籌資來自新農合和城鎮居民醫保，而這兩項醫保的籌資中80%來自政府財政。提高支付比例，意味著各地財政要加大支持力度，並明確納入預算。按照測算，人均籌資應提高到約20元水平，才能提高大病保險支付比例至50%以上。

　　做大資金池除了加大財政投入外，還有別的辦法，如提高統籌層次，實現城鄉兩保制度合一，有些甚至實現了三保合一。寧夏、重慶、天津、廣東、青海等多個省份已實現城鄉居民兩保制度並軌，廣東有些地區如深圳、東莞等實現三保合一。統籌層次提高，資金池擴大，更有利於提高支付比例，更大程度發揮風險分擔的作用。此外，從國際通行做法來看，未來需要提高個人繳費比例，根據個人家庭經濟收入情況，建立可持續性的個人和政府補貼相適應的籌資機制。

　　“對於弱勢群體來説，50%的支付比例仍不足以對其托底保障。”朱銘來説，對於這部分人群來説，還要在此基礎上銜接各項救助制度，減輕自付負擔，才能實現托底。正如國務院常務會議提出的，與醫療救助等緊密銜接，有效防止困難人群發生家庭災難性醫療支出，防範衝擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。

　　“三醫”聯動控制不合理費用，同時加強監管

　　在大病保險實施的過程中，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險。專家指出，需區分政府和市場的界限，界定基本醫療和非基本醫療的報銷範圍，醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，控制不合理醫療費用增長，同時加強對商保公司的監管，督促其利用好資金，實現收支平衡、保本微利運行，確保資金安全和償付能力。

　　朱銘來説，對於有一定收入的人群來説，需區分市場和政府的界限，政府保障基本需求，非基本需求交由市場來解決。這部分人群的大病費用不可能完全由城鄉居民大病保險制度來主導承擔風險，需要商業健康保險來補充，共同化解風險。在報銷過程中，需要區分哪些藥品和項目屬於基本醫療，可以納入報銷範圍，哪些藥品和項目屬於非基本醫療，不能納入報銷範圍。

　　“在城鄉居民大病保險運行過程中，還需要特別對醫療費用增長進行管控。制定大病診療路徑，改革醫保支付方式，劃定藥品使用範圍等‘三醫’聯動，才能遏制醫療費用不合理增長。”朱銘來認為，這也是商業保險公司的優勢，希望發揮其精細管理、風險管控的優勢，防範資金支付風險。

　　國務院發展研究中心副研究員江宇建議，對城鄉居民大病保險的效果進行第三方評估，並公佈其實際運營數據，如商業保險公司保費金額、報銷金額，以及成本、利潤等詳細的數據，接受第三方的評估和社會監督。此外，建議商保公司單獨成立醫保經辦企業，和原商業保險公司脫鉤，只提供經辦服務，不允許“搭車賣保險”。醫保經辦企業作為政府購買服務的對象，必須實現充分競爭，公開招標，財務信息透明公開。　　　

　　【鏈結】

　　大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，在城鎮居民醫保、新農合補償的基礎上，對需個人負擔的合規醫療費用給予保障。大病保險相當於“二次報銷”。

　　保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。保障水平上，各省政策不一，要求實際支付比例不低於50%，按醫療費用高低分段制定支付比例。

　　何為高額醫療費用？其以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體由地方政府確定。（記者 李紅梅）