提質增效減民負 制度完善保大病
專家解讀《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》

    國務院辦公廳下發了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），這是繼2012年8月國家發展改革委等6部門下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》後，國家在重特大疾病保障與救助機制建設上的又一“力作”，對規範和完善我國大病保險制度具有重要的指導意義。

    近三年來，大病保險制度在試點地區取得了明顯成效，同時也出現了一些新的問題和情況。《意見》正是在此背景下，一方面對大病保險制度的核心原則進一步明確和重申，另一方面對制度建設中的具體措施、方法做出了更加細緻的規範和指導。其政策“亮點”主要體現在以下幾個方面：

    第一，進一步提升大病保險的保障水平，強化保障的托底功能。《意見》明確提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，並隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。由於目前城鄉居民基本醫療保險（城鎮居民基本醫保和新農合）對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%，有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。另外，《意見》在確定保障水平時，還特別強調科學和精細化管理，一是要求“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制”，二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。由於大病保險的直接目的是降低參保患者的個人負擔，而根本目的是為了降低參保者發生家庭災難性醫療支出的概率，同時面對規模龐大的重特大疾病醫療費用，客觀上要求必須強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

    第二，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，形成保障合力。《意見》強調指出上述制度之間要“明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接”。筆者認為，做好銜接工作的核心任務是儘快建立信息共享機制，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對於享受醫療救助的人群，其資格認定應不局限於事先的貧困身份確定（看病前），而應根據災難性醫療支出的標準對醫療費用發生後的“因病致貧”做出更細緻的界定，切實做好制度之間的“無縫銜接”。

    第三，進一步規範大病保險承辦服務。《意見》重申支持商業保險機構承辦大病保險。商業保險機構提供大病保險的經辦管理服務，其意義在於通過積極探索政府購買服務，大力推進公共事務的去行政化，是國家政府職能轉變和社會治理模式改革的一項制度性創新。

    為確保廣大參保群眾的切身利益，《意見》要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。“保本微利”原則，是大病保險公益性所決定的，商業保險機構應從戰略的高度審視大病保險業務，重在通過此項業務的經辦，提升綜合服務能力，強化行業品牌建設，而不是計較短期的盈利水平。

    另一方面，對於經辦大病保險的預期成本與實際經營結果的差異，應堅持 “風險共擔”的原則，從而合理平衡基本醫保基金與商業保險機構雙方的利益。正如《意見》中明確的：商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤。這也是政府購買服務公平性的體現。

    第四，加大對商業保險機構承辦大病保險的政策扶持力度。為減輕商業保險機構承辦大病保險的成本負擔，《意見》明確規定“對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅，免徵保險業務監管費；2015年至2018年，試行免徵保險保障金”。

    第五，強調規範醫療服務行為。大病保險制度的可持續性，很大程度上取決於醫療費用是否得到了合理管控。《意見》指出，衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規範，規範醫療行為，控制醫療費用。大病保險應基於醫療服務體系、醫療保障體制改革以及藥品集中採購工作完善的全局戰略，通過對診療技術和醫療服務行為的監管，從而有效防範醫療風險和不合理費用支出，這是保證大病保險長期穩定發展的根本。只有形成良好的醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”格局，大病保險的社會效益才能達到最優狀態。（南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、教授　朱銘來）